王宇明妈妈 王宇明教授谈乙肝妈妈如何生出健康宝宝

主持人:王宇明教授您好,欢迎您再次接受搜狐健康的采访。

今天就网友非常关心的乙肝怀孕方面的话题,给大家进行一些介绍。我们知道,中国慢性乙肝携带者、乙肝患者人群非常庞大,大概有9 300万,其中一部分是怀孕期的女性。像这些人群,现在从临床来看,她们能否怀孕呢?

王宇明:在我是年轻医生的时候,感觉乙肝患者怀孕非常危险,主要理由是,第一,怀孕以后由于体内激素水平变化常发生免疫活化状态,而炎症活化以后,往往很容易变成重症肝炎,加上妊娠期肝脏负担加重,有可能是母子双亡。所以过去这个问题很难办,就像有些老百姓讲的,等于"在棺材外面转了三圈"。

然而,现在这个问题已经可以很好地解决,乙肝孕妇们不用太担心,对于肝炎活动期的慢性乙肝患者,在怀孕之前,可以推荐使用干扰素,因其疗程比较短,在ALT正常化的基础上,将大三阳转为小三阳,也就是e抗原变成e抗体,另外HBV DNA阴转,再经过一段时间巩固,即可停药,半年后生孩子没有问题。

主持人:对于免疫耐受期的慢性乙肝携带者呢?

王宇明:当前,处于免疫耐受期的女性大多比较年轻,常处于大三阳、病毒高复制的状态,这类人群需要生孩子,如何预防肝炎发作以及母婴传播,是一个很大的问题,在学术界还有一些争论。

从艾滋病的经验来看,用拉米夫定可以很好的预防"大三阳"母亲的母婴传播,中国也有较大规模的拉米夫定临床验证,看起来效果满意,但是其中还是有一部分被感染了。我想可能因为当时都是高病毒载量的病人,再加上使用的时间较晚(第30周),致使部分病人失败。

现在我们有了妊娠B级的药物,中国上市的就是替比夫定,由于该药与拉米夫定相比更加强效快速,耐药出现较迟,故用药的病例比较多。

主持人:用在怀孕前还是怀孕后?

王宇明:怀孕之前服用指的是肝炎已经发作的乙肝患者,怀孕之后如无耐药,可继续服用。如果乙肝携带者怀孕以后,在最后的三个月服用替比夫定,看起来效果是很好的。因为替比夫定有几个好处,第一,它是妊娠B级的药物,所谓妊娠B级就是在动物实验当中是安全的,而C级药物则在动物身上有阳性的结果。

由于当前我们国家正出现一个生育的高峰期,而当前孕妇年龄偏低。我估计我的病人中,十个病人可能有九个转氨酶都是正常的,处于一种病毒高复制的状态。

主持人:大三阳的。

王宇明:对,只要是"大三阳",如果转氨酶没有升高,病毒肯定是高复制的。如果出现免疫活化,即转氨酶升高,一般身体的免疫应答越高,病毒复制就会下降一些。在这些病人身上,使用替比夫定有时候稍微提前一点,主要是因为替比夫定强效快速,在早期阶段的耐药比拉米夫定要低。

我们是在怀孕的最后三个月才用,如果孩子出生的时候,病毒复制没有降到一个安全线,我们就担心它会传染。反之,如果用的时间太长,我们又担心会不会发生耐药。

曾经有艾滋病的专家劝我们是否可以从怀孕开始就用上,但这种方法全球均未采用,我考虑理由有:第一,必要性不大,怀孕最后三个月使用,经过我们系统观察的病例已达300多例,胎儿半年就可以确定是否感染,我们发现这些病人的效果十分理想,迄今尚无一例发生母婴传播,所以我就觉得,没有必要从怀孕开始就使用。

此外,安全性方面毕竟让人有一点担心。一般来说,怀孕早期阶段,就是发生受精的时候,药物对它的影响理论上应该是最大的,到妊娠后期则影响可能越来越小,因为胎儿已经长大了。因此,现在看起来,最后的三个月这种提法还是比较正确的。现在亚太的肝病指南已经确定,就是在最后的三个月用妊娠B级药物(包括替比夫定和替诺福韦),可以降低高病毒复制的母婴传播几率。由于我们国家只有替比夫定,所以我们现在用的替比夫定比较多。

主持人:从您的介绍可以看出来,对一些大三阳,但是肝功能正常的,不需要治疗的乙肝妈妈,我们会在怀孕的最后三个月,用上妊娠B级的替比夫定以降低母婴传染率。

另外对于一些怀孕前已经有乙肝发生的女性患者,推荐使用有限疗程的药物,包括干扰素或者核苷类似物,当她的乙肝情况比较稳定以后,肝功正常可以考虑怀孕。那如果她在治疗期间,发生意外怀孕,这种该怎么办?

王宇明:这种情况下如果意外怀孕,如果她的HBV DNA控制得非常好,是不可测的水平。我们就会给病人交代,比如正在用替比夫定,可以继续用下去。如果是其他药物,则需要换成妊娠B级的药物,这是我国指南中规定。

然而,还有一种情况是已经发生耐药,或者她曾经有过耐药史的,比如拉米夫定耐药,而替比夫定和拉米夫定有交叉耐药。这种情况下我们首先会考虑一下,看她是不是真的耐药,如果仅为应答不佳,短时间内可能问题不大,仍然用替比夫定,早期阶段只要达到目的,只要孩子出生以后,这个使命也就结束了。

然而,如果确实已经发生耐药,包括怀孕期间,这个时候我们就要用两个妊娠B级联合治疗。比如保留替比夫定或者拉米夫定,再加上替诺福韦也是可以的。

主持人:如果她在怀孕期间,突然的肝炎发作,转氨酶升高,这种情况下依然可以用一些抗病毒的药物吗?

王宇明:当然可以,不过仍然需要妊娠B级的药物,怀孕期间有肝炎发作,可能不仅仅是孩子要被传播,母亲可能发生肝炎重症化,从而发生生命危险。这种情况下使用抗病毒药物,叫做"一箭双雕",既管住母亲的病情,不让其发生重症化,确保母子生命安全,同时又避免孩子发生HBV感染。

我在过去会诊当中见过这样的病人,当时有医生提出终止妊娠,但我不赞成,因为她已经发生重型肝炎,终止妊娠是有很大风险的,可能会大出血,因为由肝脏生成凝血因子非常多,也可能并发感染,重症肝炎在孕妇的病死率更高,所以有炎症的孕妇一定要用上妊娠B级核苷类似物。

应当指出,随着社会发展,生活水平在提高的同时,环境条件不是很好,包括空气、水、食物等等,可能导致胎儿的畸形率越来越高。医生感到很担心,胎儿自然发生畸形的几率增加,用上药以后,脱不了干系怎么办。现在我们用药以后,要做一个上网登记,全世界有大量的病例研究这个问题,结果发现用药和不用药,胎儿畸形率没有发生变化,就已经充分说明,用药是安全的。

此外,病患在怀孕期间也要双方保持充分的沟通。

主持人:这些怀孕以后的乙肝孕妇,应该定期的去医院检查,经常的去跟自己的医生沟通吗?

王宇明:对,产科也要进行唐氏综合征、HIV、HCV等各项检查,我前不久的一个患者的HCV是阳性,而且她的胎盘血液中还有病毒。我觉得有一点要跟妇产科医生、肝病医生、怀孕妈妈讲清楚,其实现在母亲所携带的血清学标志物,比如表面抗原、e抗原等,尤其是e抗原是可以透过胎盘的,怀孕后期胎盘已经不完整,已经进入老化阶段,它的生命期就是十个月,所以最后三个月要服用抗病毒药物。

此外,检查胎盘血中可能有少量的病毒,不要误判为已经感染,要等到孩子六个月的时候才能够决定。

用药以后我们把母亲的病毒降低到几乎不可测的水平,但是还有少量病毒会透过胎盘,这种少量病毒不意味着一定发生感染,因为传播和感染是两个概念。目前研究证实,HBV DNA载量在104以下时不易发生感染。因此,母亲的病毒量高低和传播有关。

主持人:降得越低,传染几率越小。

王宇明:是。因此,不要以胎盘的血液中的病毒标志物或HBV DNA来判断,孩子出生的时候,如能按照0、1、6的规定注射三次乙肝疫苗,加上两次高效免疫球蛋白,一定要六个月的时候才能准确判断孩子是否感染。

主持人:比如说通过我们怀孕后期的服用药物,加上分娩时候的阻断,整体的大概能达到多少的安全生产。

王宇明:我们做了一个比较,上海公共卫生中心主持的临床验证,拉米夫定治疗组感染率不到10%,对照组相对比较高,大概是在30%左右的水平。然而,近年使用替比夫定,南京二院的结果和我们一样,治疗组是百分之百,我觉得和替比夫定的强效快速抑制病毒有关。同时对照组不太一样,对照组按照南京二院的研究,他们是8%被感染,而我们是31%。

我觉得,一个"大三阳"、病毒高复制的病人,经过经典预防措施8%~31%感染率对于广大的老百姓是不能接受的。

主持人:每一位患者的要求都是百分之百。

王宇明:对,这一点非常重要,因为这个频率还是太高了。就像乘飞机火车的人来说,有8%的出事率,绝对没有人去坐了。

主持人:我接着问最后一个问题,这些大三阳,病毒高复制的妈妈,通过阻断能够健康的生出宝宝以后,那在以后的在生活中,大家最关心的她能不能喂奶,或者跟孩子亲密接触?

王宇明:这是一个有争议的问题。从我们现在所看到的情况,包括我们做了很多研究,我的病人没有限制喂奶。因为妈妈在用药的时候,体内病毒含量很低,没有传播风险。乙肝的传播途径是经血传播,除非特殊情况,比如母亲乳头有创伤,孩子也有创伤,这种情况传播的几率可能会高一点,但是我的体会此种情况应该很少见。即使存在,既然病毒已充分抑制,也不太可能传播。

我的体会,大概宫内传播不会很高,过去曾经认为宫内传播有20%,现在看起来没那么高。在这种情况下,我们考虑大部分的病人,既然孩子已经健康出生,对孩子的传播威胁已经不大。所以从提倡母乳喂养的方面来讲,一般的病人我觉得问题不大。

另外妈妈用药期间,至于药物可不可以透过母乳,药物是可以透过去的。关键是它看起来对孩子没有什么影响,国内及国际上均未见母乳存在任何安全性问题。。

还有一个很重要的问题,父亲如果正常服药,会不会对女方产生一定的影响,或者通过精子传染给孩子,到现在为止基本上看不出来影响,也未见任何报道。可惜我们没有专门做过统计,我觉得以后要专门做一个统计,可以对父婴传播的风险问题,可以做出一个很好的判断。

主持人:今天采访到此结束,通过您的讲解,广大的乙肝妈妈,对于怀孕和母婴传播的问题,有了一个初步的了解,具体有什么问题,可以到医院向您咨询,谢谢您。