黄元御脉法临证心得(上)

    在学习脉法之前我讲一下我本人学习脉法的过程,希望在座各位老师和同行不要像我这样走了很多弯路,也希望今晚的讲座能够给大家更多的启发,让大家感受到脉诊的乐趣。到目前为止本人也稍稍对脉法有点感觉,在临床上用逐渐以脉诊为主的诊断方式去看病,说实话,让我来讲脉法,这个脉诊本身就很强大,让我有点感到牵强也没有资格讲这么重要的课程,也担心自己的理解偏差把大家领偏了道。

我在这也只是开个头,希望大家把自己在临床上对脉的认识,都贡献出来,对我讲这堂课多批评指正,谢谢大家。

       脉诊是中医望闻问切四诊之一,这也是中医诊断中最重要的手段之一,在现实中,只要你说你是搞中医的,老百姓首先就是问你会摸脉吗?学过中医的人,或者上过临床的人都明白,心中了了指下难明,才是我们大多数学习中医的人对脉法掌握情况的最好的一种描述。

在学习脉法的过程中我也曾经请教过很多老师,很多老师都告诉我,在现实中真正能够摸脉的中医人少之又少,很多医生摸脉只是为了做个样子,为了取得老百姓的信任而已。

还有老师说脉法并不重要,你看《难经》上讲望而知之谓之神,闻而知之谓之圣,问而知之谓之工,切而知之谓之巧。对于医生来说,切脉排在四诊之末只是一些皮毛技巧而已。

我们要练好的是望诊,闻诊,问诊,不必追求切脉。但是我自己对伤寒论,金匮的学习的过程中,遇到的到处都是在讲脉法,说实话实在是看不明白,我想如果脉法都搞不懂,经典的学习估计也是一知半解。灵枢第四篇上讲:见其色,知其病,命曰明;按其脉,知其病,命曰神;问其病,知其处,命曰工。 色脉形肉不得相失也。可见脉之重要。

    但是脉法实在是难学,很长时间对我来说,脉学也成了一种玄学,学懂它成了一种不可奢求的奢侈品。但是我们是中医人,如果不会摸脉,怎么成为地地道道的中医。仲景大师在伤寒论中多次提到“观其脉证,知犯何逆,随证治之”,就特别的强调脉法,脉为先,证其次。

我想如果只重视证不重视脉,只重视方证对应。可能只是一种简单的模仿过程。这样不容易对真正的中医的实质更好地掌握。就如同我们练习毛笔字写毛笔字一样。

可能中医辨病的方证对应是一种很好的临摹过程。大多数人还是在套方或者合方。但是我们知道真正的书法应该是得于心应于手的,写起字来如行云流水般的自然,那才是真正的书法。中医也一样,不知道脉如何看病呢?问其病知其主,充其量也只是个下工而已。

甚至连下工都不如。况且望闻问切四诊。哪一个能自己拿出手来。望什么呀?望完之后有什么用,看看舌苔,阴虚阳虚,脾虚肾虚,可能都是口边词,问什么呀?十问歌问了一遍。也不知道自己开什么方下什么药。阴虚就是盗汗吗?在临床上发现也不是啊!

    既然如此。我自己就想痛下决心学习好脉法,所以在从事中医看病的过程中,我从未放弃对脉诊的学习。理想可能是美好的但是现实是残酷的,脉法的学习也不知从何下手。就像很多人一样,当学习脉法的时候。

也是学习明代《濒湖脉学》、《脉经》、《三指禅》之类的学习,也背了一点,但学了很长时间呢!发现摸脉越摸越没有感觉,同时即使自己能摸到弦脉、浮脉来,也根本不能起到辨病的作用。也指导不了我该如何用药,可以说只要是拿起脉学书就想打瞌睡。

在这种痛苦的学习下我也认为脉学可有可无,不必学习它就放弃了。大概2006年的时候,我在北京中医药大学听过一堂讲座是湖北王光宇老师的讲座,讲的是如何通过摸脉可以知道现代医学的病,让我很是激动,一摸脉如冠心病、高血压、糖尿病、子宫肌瘤、癌症等等都可以知道都可以摸出来。

想一想,如果你能说出一二三,老百姓对你的信任度肯定能骤然增加几分,不要说学习了想想都会让人激动的。于是我就买了现代版的脉学书籍。如陕西省科学技术出版社出版的《大医脉神》,人民军医出版社出版的王光宇老师的《精准脉诊带教录》。

    也正如中医书友会刊载的华夏她先生远渡重洋学习飞龙脉法一样,或许自己天生愚钝。看了很长时间,也能够摸出一些失眠、冠心病、高血压之类的病了,但是就是不知道该如何用药,在中医四诊体系中,你摸出的脉他有什么用呢!

所以说看来也是心中了了,指下难明呐。脉学的第一阶段就这样失败了。我想也是没有什么结果的。既然脉诊走不通,我就只好还是学习《伤寒论》关注方证对应。也可以算是我们的一条捷径。然而在这个迷茫的时候我深受南京中医药大学黄煌老师的影响,在这里我特别感谢黄煌老师。感谢它让我的中医之路延续下去。可以说给我很大的信心。

    日本汉医大冢敬节认为在《伤寒论》中的脉直接记述了脉状不讲脉名,认为简单实用,后世医家脉名有60多种,重形式不重内容,主张脉学无用论。所以我们中医经方大家黄煌老师提出了体质辩证,提出了方证对应的重要性。

提出了腹诊技术,提倡经方的重要性。我想黄煌老师也是东渡日本学习后受大冢敬节汉医的影响吧!我在学习伤寒论过程中也能感受到经方的神秘和美妙,就如同胡希恕胡老知道什么病用什么方一样,如慢性肝炎,前面讲过用柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散来治疗。

但是前提是如果我们不知道是肝炎,不知道有肿瘤的情况下该怎么办?离不开西医的诊断我们也只能是假中医而已,说到这儿,就发现自己越来越像半吊子中医。

因为伤寒论中的脉法我是无法跨越,对脉法的学习还是一窍不通的,读伤寒论开篇就在讲脉法,看的让人云里雾里。在这个太阳篇就讲过,开篇就讲“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒”这里边脉浮是指的左手脉,还是右手脉呢!是指的两手的寸部呢,关部呢,还是尺部呢!都不能明确的解释。

    后来又读过明代秦景明撰写的《症因脉治 》书,也花了一段时间研习了胡希恕老讲的脉学,李士懋老师的《 平脉辩证传承实录百例 》,我也特意的研究了一段时间张锡纯老师一代老前辈的脉法,都不能得到这个脉的精髓。

我们这些后辈们缠绕在这些纷杂的脉名和脉理上无法甄别选择时才知道自己是多么无能和无用,深陷其中不能自拔,自己学的一知半解。所以,认为这个脉诊无用论,我想,和大家一样,可能大多数人都这么认为吧,所以这次也是我第二段学习脉学失败的原因。可能现阶段我们这些中医人最擅长的就是问诊、药和方剂,通过我们伤寒论中的方证对应来开方下药,也能达到更高的医术境界。

    前几天听宋老师讲到学英语,我也由感而发。大学时为了过英语四六级考试,我天天背单词做练习题,结果是四级考了最高47分。以悲催的方式结束了英语的学习。学习了几十年的英语也是糊涂虫一个。

毕业后一次在书店偶然的机会看到一本是钟道隆先生写的书。钟先生四十几岁学英语还发明了复读机,两三年就成为了英语翻译专家。英语学习就这么简单吗?我当时想,所以我也再试试学习英语。于是就买了杂志《大家说英语》、《空中英语教学》等等这些杂志型的期刊,也老老实实按照他的方法。

学了一段时间。也没有纠缠什么语法什么词语的含义。发现老外说英语也不讲究什么语法之类的。没过多久,才发现这个英语是原来这么有趣简单明了,因而学习慢慢的就进入了一个佳境,发现英语也不是这么难学,后来还萌发了考研的准备,虽然考研没考上,满分100分英语却考了73分的成绩,让我唏嘘不已,回想这段经历,英语学了几十年全死在这个语法和单词上,死在如何区别它们如何用它们之上,死在各种各样的模拟考试上,我想这也是违背了语言学习规律,肯定不能学好英语的。

到我们学习中医也不是如此吗?我们可能就死在方剂和用药上,死在我们自己认为的还可以的望诊、问诊、闻诊上,死就死在我们中国这个中医教育模式上,死在我们所谓的经验上。

    可能我说的这些严重点,如果我们今天忙着看病,期望多看病多临床来提高自己的医术,对医理医道的认识上没有高度,最多的就像我们写的字,写了几十年还是那么难看,根本就没有什么长进甚至还倒退。

真正活到老才混到老中医,老中医也可能是个糊涂的老中医。后来我读到黄元御先生的书,才明白这脉法和医理他是一贯相通的。用黄元御先生的话来说,我给大家读一下, 医法无传,脉理遂湮,金简长封,玉字永埋。

方书累架,七诊之义无闻,医录连床,九候之法莫著。既迷惘于心中,复绵昧于指下,使踟躅之余,命饱庸妄之毒手。顾此悢悢,废卷永怀,作脉法解。如果黄元御先生在世。观今之中医,不是正是如此吗?医案累架到处都是医案,但是我们的其真之意却不知道,我们的脉法都不知道,我想,我也是黄先生所说的那种庸妄之人,这么说脉法学习的解门之道在哪里呢?

《黄帝内经》上讲,智者察同,愚者察异,真正的脉学,应该是简单容易。大道至简,脉法应该也是如此吧!看看我们的《伤寒论》,脉法简单,脉浮滑,脉浮紧,脉沉紧,脉微细等等,我们看这个中医书友会,看华夏老师她老公,远渡重洋学习飞龙脉法,这个脉法有八十八种之多,我想,这是智者和愚者的选择造成的,这种精神非常可嘉但不值得学习,我们中医说的脉法,有二十八脉之多,而仲景脉法却只有十种。

大、浮、数、动、滑为阳脉,沉、涩、弦、微、细为阴脉,而《内经》上只有春夏秋冬四时脉象,也就是说只有四种脉象,内经上讲善诊者,察色按脉,先别阴阳;审清浊,而知部分;视喘息,听音声,而知所苦;观权衡规矩,而知病所主;按尺寸、观浮沉滑涩,而知病所生。

始终强调,谨守阴阳,无与众谋,所以脉诊的层次,是先分清阴阳之脉,虽然脉有各种各样的脉形和脉动,虽然脉有寸口,人迎趺阳之争,亦有太溪脉法等十二经络的遍诊之法。

虽然脉也有四时真脏之脉,但总不离阴阳,总是以阴阳为大法,脉诊它怎样才体现出来,如何才能运用脉诊技术于临床呢?现实中我们日常用的最多的还是寸口脉法,所以掌握寸口脉法至关重要,脉法体现的还是一气周流,土枢四象之法,按照天地之气,春生,夏长,秋收,冬藏,人与天之气相应,其脉也是春弦,夏洪,秋浮,冬沉之脉象,人之心脏偏左,肺叶右多,肝为藏血之脏,肺为藏气之脏,所以有左血右气之定论,肝血的温升和肺气的清降成为一阴一阳,共同维持其身体的气血运转,所以左寸候心,右寸候肺,心为阳中之阳,肺为阳中之阴,肝为阴中之阳,肾为阴中之阴,脾胃居浮沉之间为缓脉。

所以我们必须明白寸为阳尺为阴,所以左手候的是水生木,木生火的路,是由经化气,气化神的路,而右手候的是金生水的道路,神化气气化精的过程,我们都知道肝主疏泄,但我们很少知道,肾主蛰藏。其实肝主疏泄和肾主蛰藏,也是一对儿。

我们再来温习一下黄元御先生的一气周流,土枢四象的图形, 这样我们就把脉法和病机结合起来了,所以我们摸脉手在摸的是什么呀!一气周流,土枢四象。我们左手候的是生长之象,是由精华气化神的路。而右手候的是收敛之象,是走的气化水的过程,神化精的过程,就如同一个物质它由固态化为液态再化为气态的过程,也可由气态变为液态,再变化成固态一样。这一气周流,不过是一种气血相互生成的过程,实一气而已。

上次宋老师讲过那个图形,我觉得非常有用,其实我讲的黄元御理论是同出一脉的,古时候这个辕门斩首选择的时刻是午时三刻,这时候阳气最盛,人的影子最短,其寓意是用阳气冲淡杀人的阴气,同时人体温度最高,血要温升才得以升,这时候血喷射最高最远,最有震慑之力,血能喷射十多米高,但是血在我们身体里,却安然无恙,很是安静,这是因为气的收敛,如果收敛不住就会出现脑中风之类的病的发生。

所以我们摸脉首先摸出左手血的温升情况和右手的肺气的收敛情况。

我曾经治疗一个血小板减少综合征的一个女性患者,摸脉左手脉强劲有力,而右手脉呢,无力,手上青筋爆出,紫色血液渗出皮肤,问诊浑身乏力,我给予的是大剂量的补中益气汤,我记得黄芪用到120克,这样加减了三个月才治好,这是因为什么呀?因为右手无力气弱。

去年在治疗一焦作女性患者,双腿溃烂奇痒无比,河南省人民医院和第七人民医院诊断为湿疹,住院治疗无效,后让我治疗,我摸起脉左右两手比较,右手脉寸关沉弱无力,也是补中益气汤,原方吃了两个月,除外阴瘙痒外,双腿瘙痒溃烂几乎全部愈合。

所以我们摸脉摸的是什么呀?摸的是一气周流的情况,我们如何才能掌握脉法呢!我认为大家应该掌握几点,第一点就是我们心中要掌握一个框架,根据《难经》我绘出一个图。

( 耿金魁  根据刘寒石老师2016年1月3号在医学会群中的讲话录音整理)