第15讲:第二篇:湿病证治(2)

《甘草附子汤》的组成,大家看,甘草、白术、炮附子、桂枝,这几个药连用在《甘草附子汤》里了。现在我首先说,仍然是“风湿相搏”,但是“骨节疼烦掣痛”“不得屈伸”,仍然是游走性疼痛的那种形式,但是疼痛得剧烈,关节不得屈伸,这个疼痛比较重,特别是不得靠近,也等于是一种拒按的形式,按之则痛剧。所以,这就是说“骨节疼烦掣痛,不得屈伸,近之则痛剧”,是风湿相搏,病邪已经由浅入深,咱们讲了好几个风湿证,有表气虚的、有阳虚的,有风邪重于湿邪的,现在刚才说的《白术附子汤》证,应该与其它证有什么区别呢?湿邪重于风邪,也是表阳虚,但是因湿邪为重,所以,要加白术,而不用桂枝。这个《甘草附子汤》证,是以风湿相搏以后,病邪由浅入深,是表里阳气俱虚,拿什么作根据?为什么它是表里阳气俱虚了呢?“汗出,恶风不欲去衣”,什么叫“恶风不欲去衣”?你说汗出吧,他怕风,回头他得穿着衣服,捂着、盖着,别人不冷,他冷,怕风,老觉得有风吹的感觉,有的病人,他就说:“我总觉得有小风吹我”,就是一种怕风的感觉。

这就是表阳虚得比较重了,卫外不固,所以,这是表阳虚的情况。“短气,小便不利,或身微肿”,大家想,这应该是什么证?里阳虚,气化不利。这些,他可不是随便罗列的,但是,他又未明告诉你,这“汗出,恶风不欲去衣”可是表阳虚,下面那个“短气,小便不利,或身微肿”,是里阳虚,没这么说。所以,我们就得在原文的学习过程中,一定要有综合分析的能力,而且在众多症状之内,要抓主症,抓主症的目的是为了什么呢?辨清它的病因、病机,好为立法、遣方、用药打好基础。

所以,我再重复一遍,这个“风湿相搏”,从他“骨节疼烦掣痛,不得屈伸,近之则痛”,来标志已经不是一般的风湿了,已经是病邪由浅入深,病情加剧的一种情况。再伴有“汗出,恶风不欲去衣”,是表阳虚、卫外不固的表现。“短气,小便不利,或身微肿”这也是湿盛的表现,为什么?里阳虚了,气化不利。所以,这个病机,或者是病证的概括,为表里阳气俱虚,风湿并重或者说风湿两盛。我这么一说,是不是就清楚了,和前两个附子汤证有区别,都叫风湿相搏,不一样,这个方子的作用,《甘草附子汤》,其中有炙甘草,而且是用甘草来命名的,《甘草附子汤》重用甘草的道理,第一,要从内因上解决,健脾祛湿,第二,甘草能缓、能和,也能补益,而且有缓急止痛的意思。

所以,甘草为君,第一,能补,可以健脾,可以祛湿,第二能缓,缓急止痛。白术的作用,健脾祛湿,尤其配合炙甘草以后,增强健脾祛湿的作用。炮附子的作用,已经再次重复,就是取它的温经扶阳的作用,以及散寒、除湿、止痛的力量。这个炮附子不是一枚半,也不是三枚,是多少?二枚。桂枝的作用呢?辛散温通,通阳化气,又能够散寒。所以,这个方剂的组合,突出炙甘草,既能健脾祛湿,又能缓急止痛,和白术的配伍,加强健脾祛湿的作用。炮附子和桂枝,辛温、辛热之品的这个配伍,能加强止痛力,散寒除湿的力量。所以总起来说,这个方子的功效就是温经扶阳,散寒、祛风、除湿,全有了。松原市中医院推拿按摩科赵东奇

六张方子里面,我们《讲义》里的[按语],就象我刚才所说的那样,请大家看一下,“《桂枝附子汤》、《白术附子汤》与《甘草附子汤》这三张方,同治阳虚不能化湿的风湿相搏证。但是,主治的证候,各有不同。

比如《桂枝附子汤》是治风气偏胜”。我说是治风邪重于湿邪,它也属于表阳虚,而《白术附子汤》也是表阳虚,但是治湿气偏胜,就是湿邪重于风邪,“《甘草附子汤》治风湿两胜。前两者仅是表阳虚,而后者是表里阳气俱虚”。所以,这《甘草附子汤》一定是治表里阳气俱虚的,风湿两胜的证候。

六个方讲完了,现在我想把这六个方子作一下比较,特别是本科生,我们要求掌握《麻黄加术》证,和《麻杏苡甘汤》证的比较,从几个方面进行比较呢。