贾伟的老婆 [PUDF2014]贾伟平:动态血糖监测研究新进展的中国证据

在5月10日上午举行的2014北大糖尿病论坛“中国糖尿病的表型特征和自然病程”专题讨论中,上海市第六人民医院的贾伟平教授就“动态血糖监测研究新进展——来自中国人群的证据”进行了精彩的学术报告,主要分享了血糖波动即血糖飘移性对糖尿病相关终点影响的中国证据。

上海市第六人民医院 贾伟平教授

血糖监测作为糖尿病管理的“五驾马车”的重要组成部分。随着血糖监测技术的发展,越来越多的证据证实,血糖检测是有效管理糖尿病方面有着不可替代的作用。

血糖监测技术的发展经历了漫长的过程,从最初的尿糖检测、糖化血红蛋白(HbA1c)、血糖仪、糖化血清白蛋白,直至上世纪末出现一种更有利于全面了解血糖变化的新技术——动态血糖监测(continuous glucose monitoring,CGM)。如果能将这些血糖监测技术有机地结合,将有助于临床医生更完善地了解患者的血糖全貌。

传统的血糖监测方法均存在不同的局限性,1、自我血糖监测是血糖监测的基本形式,但点血糖反映的是瞬间血糖变化,无法完整反映患者的全天血糖值,存在监测“盲区”;2、糖化血红蛋白(HbA1c)是反映长期(2~3月)血糖控制的金标准,但对于调整治疗后的评估存在“延迟效应”,且不能反映低血糖的风险和血糖波动的特征。

CGM是对传统血糖监测方法的有效补充,已逐渐在临床上得到推广和应用,除血糖监测外,CGM还能帮助我们了解人体血糖谱的变化及其相关因素影响的信息。

CGM系统由五部分构成:感应探头、血糖记录器、注针器、信息提取器和软件。葡萄糖感应探头是一个细小、无菌、柔软的探头,在进入皮下后能够感知组织液中葡萄糖水平。(见下图)

CGM分为回顾性和实时CGM两大类。后者常与胰岛素泵联合使用,即传感器增强型胰岛素泵。如果将传统血糖监测方法比喻为“照相机”,那CGM可称之为“录像机”,CGM能够提供全面的血糖日志,包括每天288个血糖值记录、每日血糖图、多日血糖图、特定时间血糖图,以及含血糖波动、平均值、平均绝对差、相关系数、饼图和血糖曲线下面积等内容的血糖图小结。

通过CGM提供的血糖变化曲线图可以一目了然地发现各种问题,如夜间低血糖,还有利于鉴别“隐匿性”低血糖和高血糖。

CGM于2002年进入中国,在上海市第六医院首先被应用,逐渐向全国推广。我国也积累了大量CGM的临床应用经验和研究数据。贾伟平教授从以下三个方面谈到了近年来国内CGM的研究证据:

中国人群血糖波动的特征

应用CGM对糖调节正常、糖调节受损以及新诊断2型糖尿患者人群血糖波动特征进行评估,结果显示,正常人血糖呈波动性变化,但波动幅度较小;糖调节受损者平均血糖水平较正常人升高约15%,但其日内血糖波动已显著增大,较正常人升高可达50%;2型糖尿病患者除整体血糖水平升高外,还表现为日内及日间的血糖波动明显增大。这些结果提示血糖波动异常是糖代谢紊乱的重要特征之一。

2009年,全国动态血糖协作组通过10家医院共434例正常人连续3天的动态血糖谱建立中国动态血糖正常参考值(见下表)。

贾伟平教授团队于2012年发表的对CGM准确性评价的一项多中心研究也证实,CGM有较高的临床应用价值与安全性。其结果显示,近90%的探头与静脉血糖偏差在20%以内,CGM无论是在即时血糖,还是在血糖变化趋势的反映方面均具有较好的准确性。

血糖波动与代谢性疾病的关系

利用CGM可发现许多代谢性疾病在发病早期已出现血糖波动方面的改变。如研究显示,糖耐量正常的多囊卵巢综合征(POCS)患者已出现餐后血糖波动模式的改变,CGM能够更全面、敏感地发现这一变化。CGM还能发现代谢正常人的肝酶ALT水平轻度升高首先影响夜间血糖,这可能与肝脏胰岛素抵抗相关。

血糖波动与微量白蛋白尿的初步分析表明,HbA1c控制比较理想的2型糖尿病患者中,超过半数的患者可表现为血糖波动异常,并导致发生微量白蛋白尿风险的增加,表明血糖波动是2型糖尿病患者发生微量白蛋白尿的危险因素之一。

在大血管病变方面,MRA无颈动脉斑块的患者中,颈动脉内中膜厚度(C-IMT)与血糖波动呈正相关,提示2型糖尿病患者血糖波动水平与亚临床动脉粥样硬化密切相关。

CGM对治疗效果的评估

胰岛素治疗对血糖波动作用的研究发现,正常糖调节者血糖波动水平与早相胰岛素分泌功能呈负相关,表明血糖波动较大者,其胰岛功能相对较差,而采用胰岛素强化治疗2型糖尿病能够使血糖波动下降30%~40%。多项口服降糖药对血糖波动作用的证实,尽管常见口服药如格列吡嗪、那格列奈、阿卡波糖等单药治疗2型糖尿病也能够显著减少血糖波动,但联合治疗对血糖波动的改善更为显著。

此外,CGM可通过计算术前血糖≤2.8mmol/L所占用的时间百分比和术后血糖达到3.5~7.7mmol/L,来辅助胰岛素瘤的术前诊断和术后疗效评估。

最后,贾伟平教授提到了全国动态血糖协作组和血糖监测学组近年来对我国CGM应用及研究的重要成果,如2012年更新的《中国动态血糖监测临床应用指南》,与2009版相比,新指南增加了实时动态血糖监测内容和国内最新研究数据,并同时以英文在《中华医学杂志》上发表。

同时研发了配套的软件产品——平均血糖波动幅度(MAGE)自动统计软件(获得国家专利)和CGM报告管理系统,这些软件均可在中华医学会糖尿病学分会(CDS)网站上下载。