郝万山伤寒论 郝万山讲伤寒论(四)
我们上次课主要讲到的是水气病,由于水气病,我们还有一个方证没有讲完,所以我们水气病的最后小结,我们等谈到肾阳虚,阳虚水泛证的真武汤证的时候,我们再给大家做归纳、作总结。下面我们就谈一组脾虚的证侯。
先看第66条“发汗后,腹胀满者,厚朴生姜半夏甘草人参汤主之”这条讲的是什么证侯呢?讲的是脾虚气滞腹满证。这个证侯,它本身最初的时候,是由于脾气脾阳不足,那当然它就运化失司,运化失司以后导致水湿内留,湿聚为痰,已经产生了有形的痰湿之邪,所以痰湿阻滞,气机不畅,这样就导致了腹满。
大家想一想这个腹满是属于虚证哪还是实证?有说虚证,哎!虚实夹杂!因为病本以虚,脾气虚、脾阳虚,可是当它运化失司,水湿内留,湿聚为痰以后,有形的痰湿之邪阻滞,导致了腹满,所以这种腹满是一个虚中夹实的证侯。
对于虚证的腹满,腹满这个证侯,从临床表现、临床特征上来看,虚证的是喜温喜按,得温得按则缓解,喜温喜按,时满时减,有时候胀,有时候不胀。在什么时候可以缓解呢?得温得按后缓解,得温按后可以缓解。如果一个肚子胀的病人,拿热水带捂一捂,很快缓解了,趴在床上肚子下垫一个枕头,压一压很快缓解了,这就是一个典型的虚性的腹满。
在《伤寒论》中这种虚性的腹满,用什么方子来治疗哪?用理中汤一类的方子,温中补虚。实证的腹满它是什么特点?
是“腹满不减,减不足言”,就是腹胀满24小时持续存在,医生一定要问他,难道你24小时就没有减轻的时候吗?他说即使偶尔有一点减轻,这种减轻也是微不足道的,那可能是我在看电视的时候,电视的故事情节太吸引人了,我暂时没有留意我的腹满,似乎有点减轻,但是这种减轻也是微不足道的,还有个特点就是按之痛,这就象《金贵要略》里所说的,“腹满按之痛为实,按之不痛为虚”,虚中夹实的腹满,也就是我们现在所讲的厚姜半甘参汤适应证的腹满,它的特征是什么?它的特征是一般是上午轻下午重。
上午轻下午重这符合什么呢?这符合时满时减的虚证的特征,它和腹满不减,减不足言的实证的特点是不一样的。可是重的时候,到了下午肚子胀的时候,不喜温按,拿热水袋捂一捂不管用,趴在枕头上趴一会,更胀了,甚至往枕头上一趴,他感到肚子痛,所以这又符合实证的特征,因此我们就把这种证侯,叫做虚中夹实的腹胀满。
对于腹满这个症状来说,有虚有实,虚和实就是对偶统一的,在这里又提出来一种中间状态,虚中夹实,所以可见临床上的疾病是复杂的,实证的腹满,在《伤寒论》中“腹满不减,减不足言,当下之,宜服大承气汤”我们将在阳明篇讲到。
虚证的腹满“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自立益甚,时腹自痛,若下之,必胸下结硬”“自利不渴者,属太阴,以其脏有寒故也,当温之”我们将在太阴病篇里讨论。我们现在讨论的就是虚中夹实的腹满,它具备有上午比较轻,下午重,尤其是傍晚前后比较重,到了傍晚前后,肚子胀满,叩之如鼓,甚至晚饭都吃不下去,第二天睡一宿觉,早晨起来肚子又瘪瘪的,这就是虚中夹实的腹满,为什么这种证侯,大都是上午轻,下午重,因为脾虚运化机能低下,起码夜间人们都不吃饭,脾阳、脾气得到了一点修复,而且早晨吃得一般比较少,对脾的负担不重,而且自然界上午的阳气开始逐渐生发,所以脾阳得到自然界阳气的这种支持,所以上午没有问题。
中午又吃了一顿饭,到了下午随着自然界阳气的衰退,脾阳、脾气得不到自然界阳气的资助,尤其是到了傍晚前后,阴气逐渐转盛,而人又经过了白天的一天的操劳,所以这个时候,运化失司,痰湿内阻,气机壅滞的症状就更加突出,到了傍晚前后,腹部胀满,叩之如鼓,饮食不下,这正是虚中夹实的这种腹满的临床特征。
舌象一般来说,舌比较胖,边有齿痕,这是脾阳虚、脾气虚的一种特征,舌也比较淡,苔比较厚腻,在《伤寒论》中讲舌苔的地方不是太多。
我们从临床观察来说,这种病人苔比较厚腻,这正提示了痰湿内盛、壅滞气机的一种表现,治疗的方子是:厚朴生姜半夏甘草人参汤,我们简称是厚姜半甘参汤,看它的药物组成:厚朴半斤,生姜半斤,半夏半升,甘草二两,人参一两,以水一斗,就是2000毫升,煮取三升,留下600毫升,每次服一升就是每次喝200毫升,日三服。
因此上述的量是三次治疗量,这样的话,我们折算一下,张仲景的每味药的一次治疗量是多少?厚朴是40克(半斤不是125克吗)
分三次一次是40克,厚朴一次量是40g,生姜一次量是40克。半夏,我们拿100毫升(它是半升嘛)100毫升的半夏称完了,然后除以三,我在这里写的是20克,甘草一次量是10克,人参一次量只有5克。
以前我在我们附属医院做住院医生的时候,我管的一个病人,这个病本身是比较少见的病,它叫阵发性睡眠性血红蛋白尿,这种病人本身红细胞的细胞膜有生理缺陷,到了一定年龄发病的时候,这个细胞膜在血液内酸度增高的时候,它就自然破坏,红细胞的细胞膜破坏以后,这个红细胞中的血红蛋白,就释放入血液中,所以第二天早晨起来一看,这个病人她自己看到眼睛怎么黄了,脸也黄了,撒出的尿象酱油汤子一样,所以她就认为是得了急性黄疸型肝炎。
首先到我们医院急诊室看,我们急诊室的医生一看说;“老太太,你是肝炎,你不用在我们这看,你赶快到第一传染病医院。”就是我们现在的地坛医院,她就到地坛医院去了,地坛医院的急诊科也是年轻医生,一看她是黄疸,说你先住院吧,住完院以后咱们再化验,没想到住了院,第二天化验结果出来了,她不是黄疸性肝炎,肝功能正常,而是个溶血性黄疸,就把她诊断成阵发性睡眠性血红蛋白尿。
他的机理我刚才说过了,这种人天生的红细胞的细胞膜有生理缺陷,在血液内酸度增高的时候,到了一定的年龄就会发病,在血液内酸度增高的时候,红细胞的细胞膜破坏,血红素释放入血液,就出现这种溶血性黄疸的表现,什么情况下血液内的酸度会高呢?特别在睡眠状态下,血液的二氧化碳增高,当然她的酸度就会增高,所以她睡觉以后第二天早晨起来,发现全身黄染,尿象酱油汤子一样。
等化验结果出来了,这个人当时有四十多岁,不到50岁,一个女同志,她特别热心,因为她觉的别的黄疸性肝炎的病人或者呕吐,或者恶心,或者乏力,躺在床上就好像没有精神动,她觉得她还有精神,又是给这个病人端水,又是给那个病人倒茶,又是给这个病人送饭,这都是同病相怜,都是同室的病友。
但第二天傍晚医生告诉她,说你不是黄疸肝炎,你这个病没有传染性,她一听觉得原来我不传染别人,那别人传染我怎么办?
所有的东西一概不收拾,就又跑到我们医院去了,那天晚上就是到我们医院以后,到我们急诊室,我们又是一个年轻的大夫,但不是头两天那个了,一看她这么黄染,说你别来我们这儿,我们这是普通的医院,你应该到传染病医院。
她说小伙子,别害怕。我不是传染性肝炎,就往我们的大夫跟前凑,大夫就直往后退,那个大夫给我讲得很有意思,说你看看我这是什么病?我这是阵发性睡眠性血红蛋白尿,能不能在你们这里住院?这个大夫一看,第一传染病医院的诊断,正好我那天晚上在病房值班,所以给我打电话,说:郝老师,你看你们那里能不能收这个病人?我下急诊室里一看,我说:好,这个病很少见,我们就收,就把她收近来了,其实叫人家老太太--人家那时还不到50岁,就把她收到医院了。
这个病,因为她有溶血,她就有贫血,但是我们给她输血,又不能够一次大量的输,你想想给她输血之后,用了别人的血液,用了别人的血清,更容易引发溶血,所以每次少量的输一点儿,过几天再输一点,这是一种输血的治疗。
然后我们用了中药的治疗,也用了西药的一些治疗,试图改变她体内的酸碱度。治疗了一个阶段以后,溶血控制了,血色素也上去了,精神也不错了,我早晨查房的时候,她说都挺好,我说那你是不是准备出院?每天我到了下午下班的时候,总要到病房巡视一遍,等我下午下班,再巡视的时候,走到她床跟前,她又把衣服掀起来,拍这个肚子,鼓的圆圆的,说:“郝大夫,一敲梆梆的响,你什么时候把我这个肚子胀再给我治治,然后我肚子不胀了,我就出院了。
”我说行呀,我给你治治,她说我这个肚子胀是怎么回事?我说我早晨查房你怎么不说呢?我的医嘱都开出去了,她说我早晨不胀,上午也不胀,就到了傍晚的前后会胀,我说那我知道了,你是脾虚,你看她有贫血吧,伸出来的舌头胖胖的,淡淡的,舌苔厚厚的,我说你是脾虚,运化机能低下,所以那痰湿内生,湿邪阻滞,气机不畅,因此就出现了这种肚子胀,我说你是个虚中夹实,我还真有办法治疗你这个虚中夹实。
她说那你给我开方子吧,治好了我的肚子胀,我就出院了,那个时候我们要求病房有周转率,所以我盼着她快一点出院,我回去之后就开厚姜半甘参汤,可是那个时候的厚朴这个药特别缺,如果向我们年轻大夫,你要开上10克,再开上7付药,药房的老师傅就说,别让年轻大夫把厚朴给浪费掉,咱有钢用在刀刃上,老大夫开厚朴,你开多少我都有,年轻大夫要开每付药10g的话,他就觉地你要吃7付药,你就浪费了70克厚朴,药房里的老师傅特别心痛,那他就会说没有,所以我只能开6克,开6克每回都有,开10克他就把方子给打回来说没有,6克厚朴,生姜我不是不爱吃姜嘛,怪辣的,所以我也考虑到这个药的口感,生姜3片半夏大概是写了10克,这是个常用量,因为我考虑到她过去是一个溶血性黄疸,脾虚是明显存在的,党参用了20克,甘草大概用了6-10克,我现在记不清楚。
这个方子开出去以后,一两天没什么反应,到了第三天上午,早晨我去查房去,(她)说郝大夫,你开的那个药,我已经吃上了,你开的那个药真厉害!
我心里很高兴,以为疗效很好,可原来每天晚上还能吃一小碗粥,自从吃了你那个药以后,我昨天晚上连这一碗粥也给节约了,我说你再说一遍,她说“我昨天晚上胀得更厉害了,吃了你的药,原来我还能吃一碗粥,结果昨天晚上连这一碗粥也不能吃了,你说的挺好,说我是什么虚中夹实,怎么用起方来不是这么一回事?我说我用方没有问题,怎么会症状更加重呢?我说我去问问我的老师吧?那个时候刚毕业很年轻,也不怕别人笑话,她说你快请教请教老大夫,看这是怎么回事?我就拿着这个病历,拿着我开的方子,去请教胡希恕老师。
胡老那个时候也是我们东直门医院特别善于用经方的一个老前辈,我想在坐的有好多人都知道他,胡希恕老师,我去问他的时候,他一看我这个病历介绍,他呵呵笑了,他说你的辨证很对,可你的药方子,药也很对,但药量没有把握好,我说:老师,我怎么药量没有把握好呀?他说你还记得《伤寒论》原来的那个厚姜半甘参汤的药物的药量吗?我说老师我不记得了,能记住药物的组成,我自己觉得很满足了,老师说:厚朴半斤姜半斤,一参二草也须分,半夏半升善除满,脾虚腹胀此方真,”其实在这之前我根本不会背这个方歌。
我说老师你说慢点,我记下来,从那儿我就把这个方歌记下来了。厚朴半斤,姜半斤,量很重,一参二草也须分,人参只有一份,而厚朴、生姜却是8份,剂量比例不是显而易见吗?
我把剂量比例给颠倒过来了,补气的药党参用了20克,甘草用了6克,而厚朴、生姜只用了6克。胡老说你怎么用这么少的生姜、厚朴?我说,老师呀,我如果开厚朴10克,开上10克药,药房的老师傅特心疼这个厚朴,怕我不会用,所以他说没有,不给我拿药。
他说,来,我给你签字,咱们厚朴用到20克,胡老签字药房的师傅就给。那真是这样,那个时候我可知道,药房的师傅怕年轻人不会用这个药,给浪费掉,当然也可以说他有点势利眼。我说生姜用多少?胡老说生姜用15克,我说会不会太辣?胡老也是这么说,你是给她做饭,你是给她配药?所以生姜用15克,党参改成6克,把甘草改成6克,半夏用了15克,就这么一个方子。
我说我现在请教了胡老师了,给这个病人说,还是我这5个药,剂量调了调,这个病人将信将疑,那就吃吧,第一天没有明显的效果,第二天、第三天肚子越来越不胀,肚子胀的程度越来越来轻,吃了7付药,晚上肚子就不胀了,她特别高兴,她说我肚子不胀了,那我要出院了。
她那个时候是四五十岁,我那个时候二十来岁,她把我当成小孩儿,她说郝大夫,还要好好向胡大夫学习。所以这个剂量的比例给我极深的印象,而这个病人也给我极深的印象,我现在还记得她的名字,记的她的样子,所以厚姜半甘参汤是治疗脾虚痰湿阻滞,虚中夹实腹满的一张很好的方子。
我们在使用它的时候,要特别注意它的剂量比例,因此后世医家说:这张方子是补三消七之法,而用于治疗什么呢?治疗虚三实七之证。有一天一个同学说,“郝老师,我听了你这个讲课之后,我用厚姜半甘参汤治疗肚子胀,结果用了好常时间多没有效你说是怎么回事
