伤寒论条辨 白话伤寒论28)“红汗”“药不暝眩 厥疾不廖”

46、太阳病,脉浮紧,无汗,发热,身疼痛,八九日不解,表证仍在,此当发其汗。服药已,微除,其人发烦目瞑。剧者必衄,衄乃解,所以然者,阳气重故也。麻黄汤主之。

47、太阳病,脉浮紧,发热身无汗,自衄者愈。

大家好,今天讲的内容理解起来还是比较简单的。这几日有很多的小孩子过来,父母反应孩子流鼻血。家长们都怕孩子是不是得白血病了?其实只要孩子不是每天流鼻血,也不是流很大的血量,一般情况不用去理会。因为孩子是少阳之体,十二岁以前,在春夏阳气旺盛的季节流鼻血也还是很正常的现象。

但是今天讲的条论中的“衄血”则是因为外感寒邪,内郁成热,阳热宣发不利,热伤阳络,血从骨缝溢出而导致的“流鼻血”。

“46、太阳病,脉浮紧,无汗,发热,身疼痛,”这里说的都是前面讲过的太阳伤寒的症状。但是好像少了个”恶寒“。我们可以确定,这里一定是有“恶寒”的症状的。因为没有恶寒,就不是表证了,也许内入到阳明了。这个可以肯定的“寒邪”束缚体表。一般情况“麻黄汤”就可以解决,药量准确,使用即时,一天就可以好了。如果身体偏盛不严重的情况下,一般六日,“行其经尽”,所以也可能会好。

“八九日不解,表证仍在,此当发其汗。”这里说的“八九日不解”,我们有两个设想,首先是病人没有服药,六日天了,还是没有好;另一种可能是病人服用了“麻黄汤”,或许是病重药轻,或者是病人自己服用的量不够,所以表证没有解除。

通过本条我们可以确定的是,外感邪气与身体的对抗,不能统一按照“一日太阳,二日阳明,三日少阳”的说法,只要表证还在,哪怕一个月了,也不能因为时间问题忽略了“太阳病”的解表法。

之所以“八九日不解”如果是还发热,脉浮紧等,证明了病人身体免疫系统比较强大。一般的病人内里本气衰败,也撑不了那么久的时间。

只要表证还在,就必须发汗解表。这里因为“脉浮紧,无汗,发热,身体疼痛”,所以还是要使用“麻黄汤”。

本条的顺序需要调整,应该把“麻黄汤主之”放到“此当发其汗”后面。这样才会“服药已,微除......”。为什么会“微除”,刚才说了一个可能性,就是“麻黄汤”的使用用量的问题,发汗不够,所以微除。这里的“微除”也说明病人表邪束缚严重,没有得到及时的治疗,卫气闭塞而营气热实加重了。所以简单的“麻黄汤”就比较难治愈。

“其人发烦目瞑”,首先解释“发烦”,前面的“大青龙汤”证时候说了“脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者”。这个是外邪束表,不汗出导致内郁成热而“发烦”用大青龙汤表里双解。本条的“发烦”是服用了“麻黄汤”后出现的。也证明病人体质比较强壮,服用“麻黄汤”,因为是辛温发散的药物,而体表外寒束缚严重,该发汗的又发不出来,所以“心烦”。

“目暝”即目眩,眩晕的意思。而胡希恕老师的解释是“烦躁不安而闭着眼睛”。回头后面学到“少阳病”也会有“目眩”,这个目眩是因为内热上逆头目导致的。

这里我们普遍认为是服用“麻黄汤”后的一种“暝眩反应”。古人认为“药不暝眩,厥疾不廖”。尤其是针对一些体制虚弱,病程较久,如果正确的使用了中药会出现一种“濒死”感的正邪抗争的过程。可惜现在的中医,只求稳妥,不会用药,机会很少临床出现这样的情况了。

一般认为,这样的“暝眩反应”比如“发烦,目眩”等都是疾病欲解,或者疾病快速治愈时候的一种不可预测的反应。

“剧者必衄,衄乃解,所以然者,阳气重故也。”这里所谓“剧者必衄”是说病人体表寒邪束缚,体内郁热,津液、血液上逆,出现发烦,目眩。如果是服用了“麻黄汤”提升身体津液,所以血液中的津液和热量增高,就会加剧,这个时候,血液从骨缝中溢出,出现“鼻衄”。

有时候就算没有服用“麻黄汤”,等津液、血液积累的量够了,热量也够了,而还是不能汗解的情况下,也会出现“鼻衄”。古代的中医把这个发热后流鼻血的情况成为“红汗”。因为我们常说“汗血同源”,所以当表证发汗不解的时候,“鼻衄”就相当于“发汗”的治疗了。这样表的症状一般就会解除。就算还是没有痊愈,症状也会大大减轻。这个时候如果没有痊愈就要“观其脉证,随症治之”。

解释两个问题,首先多数经方家都认为这个“鼻衄”是因为“血热”,因为后面解释了“鼻衄”的原因“阳气重故也”。多数人把“阳气”当归“热”来解释。后世的医家有个说法“阳盛则热,热伤阳络则衄,热伤阴络则下血”。

我们不否认有热伤的情况。但是这个情况还是建议不要轻易的使用“清热凉血”药,比如啥“犀角地黄汤”之类的。因为这个病的本质是“寒邪束表”日久,邪气不除,血液、津液积累到了一定程度后出现的“热”这个热实因为“表里不通”,确切的说是“表不通”。这个时候吃清热凉血药会把体表的“邪气”固到体内,成为“伏邪”。

另外,日本学者认为“阳气重故也”是旁注。胡希恕老师解释了说这个“阳气”是身体内的“津液”。也就是古人说的“精气”。

“47、太阳病,脉浮紧,发热身无汗,自衄者愈。”这里说的问题,其实前面已经说明了。这里是没有服用“麻黄汤”,但是“鼻衄”了。也就相当于“发汗而解”了。

如果“鼻衄”还是有症状就针对病人情况治疗。如果病人确实“表寒内热”可以考虑“表里双解”。如果是肺热可以考虑桑白皮降气泻肺、加石膏清里热。

下面是前人的一些看法,供大家参阅:

46、太阳病,脉浮紧,无汗,发热,身疼痛,八九日不解,表证仍在,此当发其汗。服药已微除,其人发烦,目瞑,剧者必衄,衄乃解。所以然者,阳气重故也。麻黄汤主之。

请再以表病用麻黄汤之法而言:太阳病,脉浮紧,是麻黄证的脉;无汗,发热,身疼痛,是麻黄证的证。医者不知用麻黄汤,至八日当阳明主气之期,九日当少阳主气之期不解,表证仍在,此虽为日已久,还当发其汗,麻黄汤主之。

若服前药已,吸见表邪得汗出而微除,而三阳之阳热内盛,阳盛则阴虚,故其人阳盛而发烦,阴虚而目暝,剧者必逼血上行而为衄,衄出而经络之热随衄乃解。

所以然者,以太阳主巨阳之气,阳明主悍热之气,少阳主相火之气,三阳合并而为热。阳气重故也。麻黄汤主之。

此一节,言病在太阳,得阳明、少阳之气化,合并为热之治法也。但言发热不言恶寒者,主太阳之标阳而言也。

47、太阳病,脉浮紧,发热,身无汗,自衄者愈。

三阳气盛,汗之而不解者,既可使其从衄而解矣。而太阳本经之热,亦有自衄而解之证。太阳病,脉浮紧,发热,身无汗,不因发汗而其热自能从而解者,其病比上条三阳合并稍轻而易愈。

盖血之与汗,异名同类。不得汗,必得血;不从汗解,而从衄解。此与热结膀胱血自下者,同一局也。

此一节,言不因三阳之气盛,不用麻黄之发汗,而太阳标阳之热,若得衄则无不解矣。

男蔚按:发热无汗,则热郁于骨,热极络伤。

阴络伤,血并冲任而出,则为吐血;

阳络伤,血并督脉而出,则为衄血。

此督脉与太阳同起目内眦,循膂络肾,太阳之标热借督脉作衄为出路而解也。(陈修园)

衄血者.邪热在表也.邪在于表.宜以汗解.不得汗因致衄.经云.伤寒脉浮紧.不发汗因致衄者.麻黄汤主之.此非麻黄汤之治衄也.谓宜麻黄而不根据法以麻黄汤发汗.乃作衄也.又曰.伤寒不大便六七日.头痛有热者.与承气汤.

其小便清者.知不在里仍在表也.当须发汗.若头痛者必衄.宜桂枝汤.此又非桂枝汤之治衄也.谓宜桂枝而不根据法以桂枝汤发汗.乃成衄也.衄与汗同义.而衄家不可发汗.发汗则额上陷脉紧急.直视不能 不得眠.

是衄解之后.无再发汗之理.盖风寒在表.先犯太阳.从阳化热.逼血妄行.故经曰.阳盛则欲衄.又曰.太阳病脉浮紧.发热自衄者愈.是在经之邪.随衄而解.则知衄正邪解之候也.至阳明病口燥.但欲漱水不欲咽者.此必衄.阳明热甚则口燥.而热尚在于经.未入于里.故但欲漱水不咽以此为欲衄之兆.亦以热在表故也.

太阳病当汗不汗.转从衄解.其不当汗而妄汗者.莫如误发少阴汗.扰动阴血.为变滋烈.经云.少阴病但厥无汗而强发之.必动其血.未知从何道出.或从口鼻.或从目出.是名下厥上竭为难治.则又不得责其为表热矣.二者.一则误于当汗不汗.其变小.一则误于不当汗而汗.其变大.用药者可不慎欤.

(吕震名)

麻黄证七 太阳二十六

【46】太阳病,脉浮紧,无汗,发热,身疼痛,八九日不解,表证仍在,此当发汗,麻黄汤主之。服药已,微除,其人发烦目瞑,剧者必衄,衄乃解。所以然者,阳气重故也。

发热无汗,脉浮紧而身疼痛,此麻黄汤证。失不早服,至八九日不解,而表证仍在,此当发汗,宜麻黄汤。若卫气闭塞,泻之不透,服药之后,病仅微除,其人犹觉烦燥昏晕,未能全解。剧者卫郁升突,必至鼻衄,衄乃尽解。所以然者,久病失解,阳气之郁遏太重故也。

麻黄证五 太阳二十四

【47】太阳病,脉浮紧,发热,身无汗,自衄者愈。

发热无汗,而脉浮紧,是宜麻黄发汗,以泻卫郁。若失服麻黄,皮毛束闭,卫郁

莫泄,蓄极思通,势必逆冲鼻窍,而为衄证,自衄则卫泄而病愈矣。

(黄元御)

三、太阳病,脉浮〔紧〕,〔无汗〕,发热,身疼痛,八九日不解,表证仍在(者),此当发其汗。服药已微除,其人发(热)[烦]目瞑剧者必衄(鼻腔出血曰衄),衄乃解。所以然者,阳气重故也,麻黄汤主之。原文46

【郑论】 按此条既称八九日不解,表证仍在者,固当发其汗,既服药已微除,微字是发汗邪衰而未尽解之意,复见其人发热,目瞑,剧者必衄,衄则邪必外出,故仍以麻黄汤随机而导之之意。此条设若不衄,更见发热目瞑剧者,又当于阳越于外求之。求之奈何?于口之饮冷饮热判之,人之有神无神,脉之有力无力,二便之利与不利处求之,切切不可死守原文,当以不执方为要。

【阐释】 “此条设若不衄,更见发热目瞑剧者,又当于阳越于外求之”,此又郑氏独特之见解。医者则当按《医理真传》辨认一切阳虚证法辨之,以回阳收纳为是,大剂四逆汤治之

五、太阳病,脉浮紧,发热,身无汗,自衄者愈。原文47

【郑论】 此系与上同,毋容再论。

【阐释】 本条是太阳伤寒麻黄汤证。因热盛而致衄,虽未服药,亦可能邪随衄解而病自愈。盖血之与汗,异名同类,不从汗解,则从衄解,其义相同。又本条与三条四条俱为表实证的衄血,但本条是未经服药的衄血,其病邪随衄而解,故曰“自衄者愈”。四条是因失治衄血,衄后病邪仍未解,脉证如故,仍以“麻黄汤主之”。三条是已经服药,邪热较盛的衄血,其邪亦随衄而解,故而“衄乃解”。