陈亦人医案 重读陈老(陈亦人)医案 之 产后便秘——来源:经方人生的新浪博客

      产后便闭案:吴某,女,20岁,工人。产后大便秘结已经三月有余,三日一行,腹胀不甚,余无所苦,饮食尚可,形体偏胖。舌质淡黯,苔薄白,脉缓稍弱。

首诊:拟舒肝行气,润燥通便,方用四逆散合五仁汤加减。柴胡10、枳壳10、白芍15、炙甘草5、青陈皮各10、火麻仁15、郁李仁10、虎杖15、全瓜蒌20。

二诊:上方用四剂后,大便通而软,或略兼腹痛,气滞感较明显。舌淡润,薄白苔,脉缓有力。仍主上方加减。柴胡10、枳壳10、白芍15、炙甘草5、火麻仁10、厚朴10、法半夏10、青陈皮各10、当归10。

三诊:上方用三剂后,大便仍三日一行,便干结,腹无所苦,舌淡暗,脉缓沉取力不足。按照”产后多虚“的思路,用济川煎加减:当归15、川牛膝15、肉苁蓉15、升麻6、枳壳10、泽泻10、火麻仁15。

四诊:上方用四剂后,大便转日行一次,由硬转软,但量不多。舌脉如前。考虑前方有效,产后血亏不易骤复,前方再进。另以白蜜为饮,早晚各一次。

以上法调理旬余,大便每日一行,软硬适中,趋于正常。

按:陈老治疗便秘,四逆散为常用方,常佐杏仁、桔梗提肺气,亦或合小承气汤、虎杖消滞除满去湿,或合桃仁、郁李仁、火麻仁等润燥,处方之加减法度,麻子仁丸可参。其对便秘的分析如下,括号内方剂为我添加:便秘为大便秘结,是粪便在肠道内留滞过久,不易排出的病症。

但辨证有胃肠湿热便秘(半夏泻心汤),有肝脾气滞便秘(四逆散),有肺脾气虚便秘(补中益气汤),有脾肾阳虚便秘(术附汤/附子理中汤),有血虚阴亏便秘(麻子仁丸/桂枝加芍药汤)等类型。而临床常见无明显诱因的便秘,陈老多从气滞论治,疗效甚佳。另有五苓散治疗水饮内停,气化不利之便秘,也不少见。

济川煎一方乃张景岳创,曰:“便秘有不得不通者,凡伤寒杂证等病,但属阳明实热可攻之类,皆宜以热结治法通而去之,若察其元气已虚,既不可泻而下焦胀闭,又通不宜缓者,但用济川煎主之,则无有不达。” 何秀山在《重订通俗伤寒论》中论曰:“夫济川煎,注重肝肾,以肾主二便,故君以苁蓉、牛膝滋肾阴以通便也。

肝主疏泄,故臣以当归、枳壳,一则辛润肝阴,一则苦泄肝气。妙在升麻升清气以输脾,泽泻降浊气以输膀胱,佐蓉、膝以成润利之功。” 此可补上述方剂所不逮。

再有,坊间多有用芍药甘草汤加味治疗便秘者,如刘绍武先生创“利肠汤”, 组方为:白芍30克,威灵仙10 克,芦荟5 克,甘草30 克。以治习惯性便秘。言“大便难,常苦不下,它药无 效者,利肠汤主之”。乐山余国俊先生“治疗脾阴不足,肠燥津乏的习惯性便秘,每投白芍30—50 克,生、炙甘草各5—10 克,大滋脾阴为主,加生决明子、肉苁蓉各30 克润肠通便 ,疗效一般较好。

” “但遇少数顽固性病例,其腹胀明显者,必暂加炒莱菔子30—50克降气通便秘捷效。”“若腹不胀,则改加杏仁15 克,枇杷叶30 克宣肃肺气,提壶揭盖,亦收捷效。”

芍药甘草汤中白芍一宜量大,二宜生用,通便关键在白芍的剂量,一般用30 克以上,李静先生总结临床体验说:“惟用大量白芍时,每致患者初服药时,大多会有腹泻,以 生白芍可增加水分,二三日后即可消失。多数患者第一日服每致大便七、八次,少则二、三次。

”(《名医师承讲记》)对非便秘患者,用量虽大,除大便次数增多外,并无其他副作用,故用之便秘患者,恰中款窍,颇为适宜,可谓温和。适用于燥热、气滞、阴血虚型之肠燥便秘,对气虚及阴寒凝结型无效。

并辨证加减:如阴(血)虚液燥甚者,加阿胶9—15克;血虚而偏寒者,加当归9—15克;兼气滞者,加麦芽10克;血压偏高而肝旺者,去甘草加代赭石20—30克;血压高而湿甚者,去甘草加半夏、陈皮,若非肝旺湿甚则不去甘草。

除上述随证加减外,脾虚不运者加白术30—60克。当代北京名老中医魏龙骧,用白术治疗便秘有独到的治疗经验,他认为便秘多由脾不散精所致,处方以生白术为主,一剂药中少则10—20克,多则40—50克,取其健脾散精以润大肠;便干者加生地以滋之,同时少佐升麻以升清降浊,有良好通便作用。能使干燥坚硬之大便变润变软,容易排出,并不引起腹泻。

诸澄曰:“博涉知病,多诊识脉,屡用达药”,此为征也!