陈慎吾的书 陈慎吾先生应用柴胡剂的体会(节选)
史载祥教授运用经方柴胡剂治疗疑难发热的临床经验
(该文发表于中华中医药杂志2006年第10期) 张仲景《伤寒杂病论》中记载有小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡桂枝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤,五方均可用以治疗发热。惜书中言症隐理,且症状繁多难记,故不易被医生正确使用于临床。
全国名老中医史载祥教授从医理入手,明确各方之适应证及其之间的联系,使后学易记易用,应用于外感热证每显佳效。结合病案,将其经验概述如下: 一、 邪入少阳,选小柴胡汤和解枢机 史教授认为,伤寒邪入少阳是由于正气亏虚而不能驱邪外出,致使邪陷半表半里。
此时病机特点是:邪证相持,各无进退。证侯特征为:往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,手足温,口苦,咽干,目眩,舌上白苔,脉沉紧或弦。
治宜和解,汗、吐、下三法皆在所禁,以小柴胡汤化裁常获良效。常用柴胡10-20克,疏解少阳半表之邪,黄芩10-15克清解少阳在里之热,半夏10-15克、生姜10-20克、大枣4-8枚、人参5-10克(或党参10-15克)和中补虚以驱邪还表,共奏和解少阳枢机之效而使邪去正安。
案1:丁某,女,64岁,病案号:335407 94年4月29日:慢性肾功能不全7年,一天前不慎受寒,始觉恶寒发热,体温37.
5℃,周身酸困,咳嗽,咯白痰,口苦,咽干,恶心,时有呕吐,不欲饮食,左胁部胀满,面色萎黄,唇甲色淡,小便量少,大便质稀,舌淡,苔薄白,脉浮。证属邪犯少阳,给与小柴胡汤加味:柴胡20克、半夏15克、党参12克、黄芩15克、生姜10克、大枣5枚、甘草6克、白芍12克、竹茹12克、生石膏30克。
每日一剂,水煎取150毫升,分三次服。94年5月13日:用上方5剂后,已无恶寒发热,体温36.5℃,口苦、咽干、恶心、呕吐、坐胁部胀满消失,纳食增加,仍有咳嗽,咯少量白色粘痰,此属伤寒余邪未清,以竹叶石膏汤加减,清解余邪善后。
按语:患者素体脾胃亏虚,气血不足,不胜风寒,故偶伤风寒,邪即侵入少阳,出现少阳枢机不利,胃失和降。
初诊用小柴胡汤和解少阳枢机,并加入白芍,合参枣益气养血以固根本。《别录》载“竹茹主呕哕温气寒热”,《神农本草经》述“石膏味辛微寒,主中风寒热,心下逆气”,入此二味,加强小柴胡汤除寒热和胃气之力。
二、 少阳热化,取大柴胡汤清泄邪热 史教授认为,伤寒外感变化多端,若因过用热药,或由阳热体质,伤寒邪入少阳多从热化。此时的病机特点是:热郁少阳阳明。证候特点为:往来寒热,郁郁微烦,心下急或心下痞硬,呕吐,口渴,便秘,或下利而肛门灼热,舌苔黄,脉弦滑。
治疗上于小柴胡汤中除去人参甘草助阳之味,疏解少阳热郁;加芍药枳实大黄之沉降以涤阳明之热滞。常见药物计量为:柴胡10-20克,黄芩10-20克,半夏10-15克,白芍5-10克,亦可仿柴胡加芒硝汤加芒硝3-5克。
案2. 菅某,男,33岁,病案号:434540 90年9月27日:患睾丸精原细胞瘤术后肺及锁骨上淋巴结转移,症见音哑,胸闷,气短,痰中带血月余,用氮芥、卡铂等化疗,七天后咳嗽剧烈,恶寒发热,体温38℃,头痛身痛,咯白痰,用祛风散寒解表中药和青霉素、先锋霉素V治疗两天体温升至39.
6℃,寒热往来,口苦,咽干,目眩,耳鸣,默默不欲饮食,大便干结,舌胖暗淡,苔白腻,脉弦数。
证属少阳阳明合病,给大柴胡汤原方:生大黄6克后下,柴胡15克,枳实12克,黄芩15克,半夏15克,白芍12克,生姜10克,大枣4枚,甘草6克。日一剂,水煎取150ml,分三次服。
90年9月30日:用药3剂,寒热往来减轻,体温38℃,大便已通仍干,余症也见好转。继以小柴胡汤加味清解半表半里,和解枢机,佐以通腑泻热:黄芩12克,柴胡12克,半夏15克,白芍12克,党参10克,大枣4枚,生姜10克,甘草6克,北沙参15克,苏子10克,全瓜蒌30克,芒硝3克冲,焦三仙各10克。
日一剂,水煎取150ml,分三次服。90年10月2日:用药两剂寒热往来消失,体温36.
5℃,纳食增加,口苦咽干,耳鸣,便秘,均明显好转,惟仍剧咳,继以扶正抗癌药治疗。 按语:久病体虚,再加化疗,正气每况愈下,极易感受外邪。起初患者恶寒发热,头身痛,似属风寒外感,然与祛风散寒解表中药不效。
尔后所见口苦咽干,耳鸣目弦,不欲饮食,舌胖暗淡,苔白腻,又类小柴胡汤证。史载祥教授抓住大便干结,脉弦数主症,辨证为少阳阳明合病,投以大柴胡汤四剂应手而效。再诊时大便通常,脉弦略数,认为是阳明之热已挫,少阳之热未罢,投以小柴胡汤和解少阳为主兼清阳明,二剂后热罢,诸症明显好转。
三、 少阳寒化,用柴胡桂枝干姜汤清郁温中 史教授认为,若患者素体中寒,或过用寒凉,均可因寒滞中焦而致已入少阳之邪寒化。
此种情况下的病机特点为:邪入少阳寒化。证候特点为:往来寒热,心烦,胸胁满微结,渴而不呕,或不渴,头汗出,小便不利,大便溏薄,脉弦而缓,苔薄白。治疗上寒热并用,既用柴胡黄芩疏解少阳郁热,用天花粉牡蛎热伤之津,有用桂枝干姜甘草辛散温中,除太阴之寒滞。
常用剂量为:柴胡10-20克,桂枝10-15克,牡蛎5-10克,干姜5-10克,天花粉10-20克,黄芩10-15克,甘草5-10克。 案3:孔某,女,60岁,病案号:594371 93年12月14日:直肠癌肝肺转移,低热4个月,乏力,两天前开始恶寒发热,一日发作2-3次,体温可达39℃,口苦口干,纳差,时有耳鸣,大便一周未行,舌质暗淡瘀斑,舌体胖大,苔薄白,脉细弱。
属少阳寒化证,给柴胡桂枝干姜汤化裁:柴胡20克,黄芩10克,党参12克,桂枝10克,干姜6克,半夏15克,甘草6克,大枣3枚,日一剂,水煎取150毫升,分三次服。93年12月23日:恶寒发热无反复,口苦口干及耳鸣消失,给健脾和胃、解毒抗癌中药善后。
按语:该患者久病体虚,正不内存,邪热凑侵,直入少阳,故在长期低热乏力的基础上出现恶寒发热间作、口干口苦、耳鸣、大便干。虽然少阳郁热比较明显,但史教授抓住反映中焦虚寒的纳差、舌淡胖紫暗、脉细弱症状,断定是少阳寒化症,药仅两剂即显佳效。
四、 太阳少阳合病,投柴胡桂枝汤和营卫利枢机 史教授认为,若正气已虚,营卫欠和,太阳伤寒之邪极易传入少阳,此时病机特点为:营卫不和,邪郁少阳。
证候特点为:发热微恶风寒,头晕头痛,肢节烦痛,微呕,心下支结,脉浮弦,苔薄白。此时当选桂枝汤半量调和营卫,疏散太阳之表邪,用小柴胡汤半量和解少阳以除少阳之郁热。
常用剂量为:桂枝3-9克,芍药3-9克,黄芩3-9克,人参3-9克,或党参5-15克,甘草2-5克,半夏3-9克,柴胡6-15克,大枣4枚、生姜3-10克。 案4:李某,女,15岁,病案号:958223 96年1月11日:两个月前因受凉出现发热微恶风寒,经服感冒通后热退,尔后每隔2-7天发热微恶风寒发作,体温37.
5-39℃之间,每次持续2-3天,时有咽痛及汗出,三天前再次发作,症状同前,舌淡红胖大,苔薄黄,脉浮数。
血常规:白血病3.5╳109/L,中性粒细胞1.4╳109/L,淋巴细胞1.8╳109/L。西医诊断:粒细胞减少症。中医诊断:太阳少阳合病。给柴胡桂枝汤:柴胡10克,桂枝10克,黄芩10克,半夏10克,白芍10克,党参10克,甘草10克,生姜10克,大枣10克。
每日一剂,水煎取150ml,分三次服。96年1月20日:药后寒热未作,无不适感觉,血常规恢复正常。继用原方五剂巩固疗效。
按语:《伤寒论》第151条“伤寒六七日,发热微恶寒,肢节烦痛,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之”。该患者每次发病均恶寒发热、咽痛身痛、汗出,此为邪犯太阳之外征:虽然未见“微呕、心下支结”少阳枢机不利胆胃不和之症,但寒热往来间断发生,亦是邪入少阳之象。
五、 少阳邪满周身,用柴胡加龙骨牡蛎汤 伤寒不但有少阳寒化热化之分,兼表兼里之别,而且尚有邪郁少阳弥漫周身之证。史教授认为,其形成机理一因邪气太盛,二因正气太虚,致使正不胜邪,邪气弥漫,故此时以半表半里为中心,形成邪郁少阳弥漫周身的病机特点。
其证候特征为:寒热往来,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重不可转侧,舌苔黄腻,脉弦滑或弦数。
方中柴胡桂枝以解其外而除身重,龙骨牡蛎铅丹以镇其内而止烦惊,半夏大黄和胃气以止谵语,茯苓以泄膀胱利小便,人参姜枣益气养营卫以固驱邪之本,如此表里虚实泛应曲当,错杂散漫之邪庶可得解。常用剂量为:柴胡10-15克、龙骨10-30克、黄芩3-9克、生姜3-10克、铅丹3-9克、人参或党参10-15克、桂枝3-9克、茯苓3-9克、半夏3-5克、大黄5-10克、牡蛎10-30克、大枣3-5枚。
案5:纪某,女,53岁,病案号:93288 86年10月27日:两个月来寒热往来,汗出以乳房以上为重,肢软乏力,头晕,心悸,心烦,胸痛阵作,尿频,腹胀不欲饮食,口干口苦,舌暗,苔薄黄腻,脉沉细,历经中西医治疗无效。
西医诊断:颈7-胸8脊髓空洞症。中医辨证:邪郁少阳、邪漫周身。给柴胡加龙骨牡蛎汤化裁:柴胡10克,半夏10克,黄芩10克,生姜10克,党参10克,龙骨30克,牡蛎30克,桂枝8克,赤芍12克,白芍12克,甘草10克,茯苓5克,肉桂3克。
87年3月9日:上方加减出入调治4月余,诸症显著减轻,继用上方巩固治疗一个月。两年后随访无复发。 按语:该病理属西医疑难病症,症状繁多,错综复杂,辨证甚是困难。
史教授认为,寒热往来、口苦口干、苔黄腻是邪郁少阳之症;汗出由卫表不固,脉沉细里虚已明;头晕、心烦、心悸、胸痛为邪犯上焦之症;腹胀不欲饮食,尿频是邪入中下二焦之象。该例之邪郁少阳邪漫周身与仲景所属症状不尽相同,然病机则无异,史教授谨守病机,守方调治,所以能够取得如此佳效。陈慎吾先生应用柴胡剂的体会(节选)--------------------
【转帖】《伤寒论》中柴胡剂的运用和发挥 《伤寒论》所说之少阳病,或是今天所说的病毒性流感、肺炎、腮腺炎等等,只要见到少阳病的主证、主脉,皆可使用小柴胡汤。如果是高热不退可加生石膏、金银花、板兰根等清热解毒之品。
有的仅有发热一证,脾胃不虚者也可用小柴胡汤解郁除热。 小柴胡汤不仅用于治疗外感热病,也是小儿病常用之方。因幼儿为稚阳之体,脾胃之气又尚未充实,故多见小柴胡汤证,小柴胡汤又是驱邪而不伤正的最好方剂。
小儿肺炎用此方加石膏、杏仁、桔皮;若大便不通可加枳实、瓜蒌以通腑气。百日咳加竹茹、茯苓、青陈皮、桔梗;消化不良可加枳实或枳壳。小儿发热时易使阴血不和,常加一味芍药以和之。 小柴胡汤治疗各科杂病其有效病例数不胜数,现仅举数例说明。
治疗内科杂病如肺部疾患的咳喘,即今之肺结核,以本方加桔梗、丹皮、当归、芍药等,咳血者可加茅根,或加清热凉血育阴之阿胶;心痛者(狭心症)以本方家栀子、香豉清热解郁;有胸水者,本方与大陷胸汤或小陷胸汤合方治疗气郁水热互结之证。
在治疗肝、胆、胰方面用本方更有奇效。 如急性肝炎兼有黄疸的,多见口渴,小便不利,黄疸,腹胀满等,用本方与茵陈蒿汤或五苓散合方。若是无黄疸的肝炎,就用小柴胡汤随证加减。
血虚型慢性肝炎,证见口苦、胸满、食少、呕吐、心烦,肋下痞鞭,腹痛满痛拒按时用本方合桂枝茯苓丸治疗。肝硬变腹水去后多用小柴胡汤善后处理,这种治法疗效还是满意的,治愈率多在80%以上。
阿米巴性肝脓疡用本方加鸦胆子有很好的疗效。五官科病,如少阳耳聋可单用小柴胡汤一方,若兼有水气上冲者可与苓桂术甘汤合方。 妇科病用本方可治热入血室。若是由于肝胆情志不遂引起的气血不和,血虚或血瘀的,亦多用本方随证加减,例如后世逍遥散方即是其中一例。
