张建敏麻醉 小儿麻醉张建敏第二年住院医师讲课(儿童医院)概要
小儿麻醉学首都医科大学附属北京儿童医院张建敏小儿麻醉的历史小儿麻醉的第一个年代(1840-1940)乙醚麻醉小儿麻醉的第二个年代(1940-1960)新的麻醉剂:环丙烷、氟烷新的给药方法:局部麻醉呼吸管理方法:Ayre-T形管、气管插管新的理论:MAC学说、Apgar评分系统小儿麻醉的第三个年代(1960-1980)新药的发明、监护发展阶段、小儿麻醉的基础研究、小儿麻醉医师培训小儿麻醉的第四个年代(1980年-至今)监护仪器自动化、智能化;小儿术后镇痛等麻醉学的范畴麻醉学是一门基础医学与临床医学密切结合的亚专业学科,涉及医学的各领域。
小儿麻醉学是麻醉学的一部分。小儿解剖生理特点呼吸系统强制鼻呼吸,鼻孔狭窄头大,颈短,舌体大声门位置不同未成熟儿C3新生儿C3-C4成人C5气管最狭窄的部位在环状软骨处肺泡少而小,顺应性低,弹性蛋白少,气道阻力高FRC低,肺总量低,闭合容量高小儿解剖生理特点循环系统新生儿不能通过增加心肌收缩力增加心排血量,只能通过增快心率来增加心排血量。
引起小儿心动过缓的主要原因:低血氧、迷走刺激、挥发性麻醉药、低血容量。小儿解剖生理特点婴儿的新陈代谢率较成人为高,易发生缺氧。
婴儿的体表面积/体重(surfacearea/bodyweight)比值较成人大,体温调节中枢又不发达,加以麻醉期间体表血管易于扩张,因此当暴露于低温环境时极易失热,应予密切注意监测预防。麻醉期间体温降低,不但使麻醉过深,而且可因血管过度收缩而发生无氧代谢和酸中毒,容易诱发室顫(ventricularfibrillation)小儿解剖生理特点婴儿之神经系統发育尚不健全,其知觉系统有髓鞘,但运动系统部分有髓鞘。
加以其脑中水份较多,新陈代谢率高,以及中枢抑制力弱等因素,导致婴儿极易发生搐搦。?小儿解剖生理特点婴儿之体內水份随年龄而异:新生儿之总含水量(totalbodywater)约为80%,一岁之内婴儿则为60-65%,年龄越大便越接近成人(40-50%)。
细胞外液(extracellularfluid):新生儿40%,18月时便已接近成人(20%)。细胞內液(intracellularfluid):新生儿至18个月40%,24个月时便已接近成人(15%)。
婴儿的新陈代谢高出成人三倍,故需要较多葡萄糖补充,以防止动用存储脂肪而发生酮血症(Ketosis)。重要功能参数小儿麻醉方法全身麻醉:吸入麻醉静脉麻醉基础麻醉(非气管插管的全身麻醉)外周阻滞麻醉:表面麻醉局部浸润麻醉神经阻滞麻醉椎管内麻醉:蛛网膜下腔麻醉硬膜外麻醉(含骶管麻醉)临床上多需要由两种或两种以上麻醉方法来共同完成一例手术的麻醉,以达到最小生理影响和最佳的麻醉效果。
麻醉前准备小儿麻醉之术前准备原则上和成人无异,只是儿童不太了解住院及手术治疗之重要性和必要性,加以在医院里人地生疏,所以医者应特別注意其心理状况,设法和病人亲近,以防止造成心理伤害(psychictrauma)。
其次孩童不懂照顾自己及体会医护人員,故手术前后都必须有人经常照顾。麻醉前准备通常二岁以下的婴儿只需禁食四小時(喂奶),并可于手术二小时前给予清水或糖水。
二岁以上的儿童則应禁食六小时,糖水四小时。pyloricstenosis,(2)T-Efistula及(3)intestinalobstruction等患者为防止胃容物误吸,可于麻醉诱导前先行插放胃管抽出胃内容物。
麻醉前准备儿童麻醉的特殊问题:饱胃;贫血;上呼吸道感染等有松动之牙齿,则应先行拔除,以免于麻醉期间脫落并吸入呼吸道里发生危险是否患有先天性心脏病或其他严重先天性缺陷亦须检查了解。
基础麻醉适合一些浅表短小手术。利氯合剂:氯胺酮100mg(2ml) 2%利多卡因10mg(5ml) 东莨菪碱0.3mg(1ml)共8ml0.1-0.2ml/kg,分次静推。全身麻醉(气管插管)—使用范围一些要求特殊体位,保障上呼吸道开放的全麻手术,如侧卧位、俯卧位等。
头、面、颈、喉、某些口腔内、鼻腔内及胸腔手术(包括心血管、肺、纵隔的手术)。一些危重患儿、饱胃、肠梗阻、呼吸功能衰竭、需良好肌松、需较长时间正压通气、辅助或控制呼吸时。
某些特殊麻醉处理时,如腔镜手术、控制性低温、控制性低血压等手术的麻醉。吸入麻醉吸入麻醉药安氟醚、异氟醚、地氟醚、七氟醚均可用于小儿。笑气(N2O)的麻醉性能较弱,不能单纯用于吸入诱导,多用于挥发性麻醉药的辅助用药。
足够的麻醉深度应能以致喉反射消失并能达到喉及咽部肌肉松弛的程度。在实施吸入诱导技术时,应严密观察患儿的皮肤颜色、通气方式、监测心电图、血氧饱和度和血压。
吸入诱导的缺点:诱导速度慢;易引起躁动、咳嗽、屏气、呃逆、呕吐等;心血管抑制;环境污染。静脉麻醉静脉诱导的优点:简单、快速、无吸入药气味的不愉快感觉,是最常规的诱导方式。通常在静脉诱导中,静脉麻
