【刘志红肾病干细胞】刘志红院士谈肾脏移植的一些新认识

刘志红院士作为国际国内著名的肾脏病学家,在肾脏病发病机制、诊断和治疗上做出卓越成绩。在她眼里的肾移植怎样的呢?

一开始刘院士强调肾移植是肾脏病治疗中重要的一环,由于其完全的生理功能替代,使得肾移植与血液透析和腹膜透析相比,具有良好的生活质量和远期生存率,体现其作为肾病终末期肾病替代治疗的不可替代性,从而与肾活检病理、血液透析腹膜透析、肾脏生理和发病机制研究一起构成现代肾脏病学的基石,成为完整的肾脏病诊治体系。

刘志红院士强调,作为接受肾移植的尿毒症患者,其本身导致尿毒症的基因背景和环境因素不会因为肾移植而改变,因此在肾移植后移植新的肾脏仍然处在这个基因背景的致病环境中,这就可以很好的解释为何肾移植后会有高达50%以上的患者会原发病复发,包括IgA肾病、膜性肾病、FSGS和膜增生性肾小球肾炎,都会引起复发,其原因就是尿毒症体内的各种致病因素并没有去除,因此会导致复发。

其中阐释了膜性肾病复发可能与体内磷脂酶A2受体抗体持续阳性有关,而膜增生性肾小球肾炎各种原因也很容易解释容易复发的原因。

通过讲课,进一步加深了对移植后肾病复发的理解,并帮助大家从原发病发病机制的角度去进一步阐释移植肾原发病复发的发病机制和诊治措施。

之后刘院士又从一个全新的角度阐释了移植肾排斥反应的机理,并从最简单的方式去把移植肾排斥反应进行分类,其中抗体介导的排斥反应(antibody-mediated rejection,AMR)是抗体攻击血管内皮细胞,因此在病理上表现为小球炎和管周毛细血管炎,其中抗体攻击内皮细胞通过两个途径,一是补体介导的损伤,这部分抗体介导的排斥反应会伴有C4d沉积,而另一个途径是通过NK细胞核巨噬细胞介导对血管内皮的损伤,这部分患者表现为C4d阴性的AMR,这样就更好的解释了为何Banff2013标准中首次提出C4d阴性的AMR,让很多肾移植医生和病理医生突然觉得豁然开朗、耳目一新,把心中的疑团一下解开了。

而T细胞介导的排斥反应主要攻击肾小管,导致小管炎和间质淋巴细胞浸润,部分患者会攻击大动脉内膜。通过这样的分类,进一步区分发病机制,为临床治疗上提供了非常重要的信息,为个体化治疗提供了重要依据。

肾脏病的诊断需要肾活检作为基础,刘院士再次强调移植肾活检在肾移植中的重要性,移植肾活检可以明确肾移植后肌酐升高、血尿/蛋白尿的原因,从而针对不同病因指导精准治疗,进一步提升移植肾存活率。而移植肾常规活检尽管有一定风险,但是对于移植肾一些病变的早期发现、诊断和早期干预治疗非常重要。因此,在一些特殊人群(如某些排斥反应和移植肾并复发的高发人群)建议常规活检,以提前发现病变并及早治疗。

刘院士特别强调了移植后新发肾病,包括新发的膜性肾病/FSGS等,其本质上是针对移植肾的一种免疫反应,也是排斥反应中的一种。传统的排斥反应理论主要研究针对内皮细胞和肾小管上皮细胞,抗体类型主要集中在HLA相关抗体。

而肾脏肾小球中有血管内皮细胞,也有系膜细胞、足细胞和基底膜等固有成分。新发的肾小球疾病就是体内可能的非HLA抗体针对足细胞、系膜细胞或者基底膜等成分。从而导致新发膜性肾病,可以导致系膜溶解。

而针对足细胞的T细胞介导的免疫损害可能会导致新发FSGS。通过刘院士的讲课,拓展了对肾小球疾病发病机制的认识,也同时拓展了对排斥反应的认识,使很多肾移植医生和肾移植病理医生从原来单纯形态学桎梏中跳出来,上升到发病机制和病因学,从一个全新的角度去认识病理上的现象,从认识树木到看到一片森林,使得大家豁然开朗,也同时指引了一个全新的研究方向,进一步加深对肾移植术后各种并发症的认识。

刘院士强调要重视肾移植受者术前的评估,包括免疫学、原发病风险、身体状况评估,同时强调肾移植受者的钙磷代谢紊乱的评估和检测,再次强调即使在肾移植术后,钙磷代谢紊乱并没有得到完全纠正,还需要积极监测,及时纠正,以减少相关风险和延长肾移植后人/肾存活率。

刘院士最后指出做一个好的移植医生,其目标不仅仅是把手术做好,把病人管理好,还需要从临床反复实践中细微观察入手,认真思考,提出问题,并运用现代科学技术去解答这个问题,再提出自己的新观点和新理念,进一步制定新的治疗方法,不断提升移植肾远期存活率,这样才可以称得上肾移植的大师,为肾移植医师提出了更高的要求和努力的方向。

整个学术讲座历时一个小时,讲课结束后进行了热烈的讨论,她的讲课既把平时肾移植医生的一些容易被遗漏的但是又非常重要的环节补了一课,同时又高屋建瓴的指出了传统肾移植排斥反应的实质,并在此基础上提出了针对其他细胞成分的全新排斥反应理论,从而解释新发肾小球疾病的可能的机制。

也使得大家从只看到树木,看不到森林的老观念中跳出来,从单纯病理上形态学桎梏中解脱出来,从形态学向病因学和发病机制上转变。无论是肾移植医生,还是肾内科医生以及移植病理医生,都从刘院士的讲课获益良多,收获满满。