李东恒的学说 李东垣“阴火”学说的理论及临床应用

【摘要】 李东垣提出的“阴火论”渊源于《黄帝内经》,其病理基础主要是脾胃气虚、诸病乃生;脾胃气虚、阴火内生;谷气下流、阴火上乘,临证要掌握阴火证的特点,透过发热假象,抓住脾胃气虚的本质,治疗当以辛甘温之剂,升阳气,降阴火。松原市中医院推拿按摩科赵东奇

【关键词】 李东垣 阴火 《脾胃论》

    金元医家李东垣,注重调补脾胃,以脾胃立论,认为“内伤脾胃,百病由生” ,首先提出阴火论,并创制补中益气汤等著名方剂,对后世产生了很大影响,然而他提出的“阴火”理论,内容丰富,却略于具体,以致后代医家见仁见智,莫衷一是。笔者在学习《脾胃论》的基础上,就其“阴火”理论及临床应用略陈管见。

    阴火的学术渊源

    阴火理论渊源可追溯到《黄帝内经》。东垣在《脾胃论》、《兰室秘藏》等著作中多处引用《内经》经文,可见其对《内经》有深刻的研究,阴火理论也是由《内经》“阴虚生内热”观点发展起来的。

尽管张仲景《伤寒论》、巢元方《诸病源候论》、陈言《三因极一病证方论》等,均涉及过内伤发热的证治,然而均未及李东垣论述详尽。《兰室秘藏·劳倦所伤》中引用《内经》“阴虚内热奈何?岐伯曰:有所劳倦,形气衰少,谷气不盛,上焦不行,下脘不通,胃气热,热气熏胸中,故内热” 之论,阐述脾气虚发热,强调这种“内热” 是以脾胃气虚为基础的。

《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》说:“元气不足而心火独盛,心火者,阴火也,起于下焦,其系于心,心不主令,相火代之,相火,下焦包络之火,元气之贼也。

火与元气不两立,一胜则一负。” 也正是对《内经》“壮火食气,气食少火”理论的发挥。正常情况下,脾胃健旺,元气充足;如脾胃虚弱,元气不充,则相火妄动(壮火)而发生病变。

具体而言,脾胃气虚,气血生化不足,心失阴血滋养,导致心火亢盛; 同时,水谷精气化生不足,不能滋养肾精引起肾阴不足,肝肾相火因而亢盛,此心火、肝肾相火的亢盛便是“阴火”的直接来源之一。

另一方面,“脾胃既虚,不能升浮,为阴火伤其生发之气,营血大亏;营气内伏,阴火炽盛,日渐煎熬,血气亏少,……清气不升,浊气不降,清浊相干”(《兰室秘藏·劳倦所伤》) ,脾气虚弱,升清降浊失司,阳气不得宣发,郁而渐盛,消耗营血,加剧内热的程度,这是阴火的另一来源,阴火始终以脾胃气虚为根本原因,他脏亢盛之火与气机失调产生的内火皆为其标,而“标”又可加重“本”的虚弱。

   阴火的病理基础

    脾胃气虚,诸病乃生 气是人体生命活动的动力和源泉,它既是脏腑功能活动的反映,也是脏腑功能活动的产物。李东垣在《脾胃论》中指出:“真气又名元气,乃先天之精气也,非胃气不能滋之。”“脾胃之气既伤,而元气又不能充,而诸病之所由生也。” 因此,脾为元气之本,脾胃受损,元气亏虚,则阴火内生,脏腑失调,诸病易于发生。

    脾胃气虚,阴火内生 《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》指出:“若饮食失节,寒温不适,则脾胃乃伤;喜怒忧恐,损耗元气,既脾胃气衰,元气不足,而心火独盛。心火者,阴火也,起于下焦,其系于心,心不主令,相火代之;相火,下焦包络之火,元气之贼也。

火与元气不两立,一胜则一负。脾胃气虚,则下流于肾,阴火得以乘其土位。……脾胃之气下流,使谷气不得升浮。”阐明了元气不足则阴火亢盛,元气充沛则阴火自然消失,二者相互制约,若脾胃气虚,则元气亏虚,阴火内生。

    谷气下流,阴火上乘 脾胃居于中焦,是升降运动的枢纽,升则上输心肺,降则下归肝肾,故脾胃健运才能维持“清阳出上窍,浊阴出下窍;清阳发腠理,浊阴走五脏;清阳实四肢,浊阴归六腑”(《素问·阴阳应象大论》)的正常升降运动。

李东垣认为:“……脾胃不足,荣气下流而乘肝肾。”又说:“脾胃之气下流,使谷气不得升浮……下流于肾,阴火得以乘其土位。”其中所言之“荣气”与谷气皆为脾胃化生之精气,“荣气下流”,实则是清阳下陷之意,使相火离位上乘作祟形成“阴火”,而见“热中”。

    阴火的临证要旨

    “蒸蒸燥热”的本质乃脾胃气虚 由于脾胃气虚,荣气下流于肾,挤占相火,使之上乘土位而成“阴火”。临床见证如李氏所曰:“……是热也,非表伤寒邪皮毛间发热也,乃肾间受脾胃下流之湿气,闭塞其下,致使阴火上冲。

”又说:“盖阴火上冲,则气高喘而烦热,为头痛、为渴,脉洪。”此皆由于脾胃之气下流,使“其心肺无所秉受,皮肤间无阳,失其荣卫之外护,故阳分皮毛间虚弱,但见风寒或居阴寒处,无日阳处,便恶之也”,阐明了阴火的证候特点。

    透过发热假象,抓住脾胃气虚的本质 历代医家对于正气亏虚引起的假热证的辨证有许多精辟论述,如吴又可指出:“凡阴证似阳者,格阳之证也,上热下寒,故小便清白,但以小便清白为据,以此推之,万无一失。

”杨六乘认为:“证有真假凭诸脉,脉有真假凭诸舌,……满口俱胖润者,而尚得谓之失火哉!”提出以舌润湿辨明真寒假热证;郑钦安则指出:“阴虚病,其人必唇口青白,无神,目、倦卧、声低、息短、少气懒言,身重畏寒……舌青滑或黑润青白色。

”因此,运用“阴火”学说治疗假热证,一定要通过仔细察小便、察舌、望神色、听声息等,从错杂的症状中透过“热”、“实”的假象,抓住脾胃气虚的本质。临证时须抓住如下几点:(1)该类疾病多因延医日久而使脾胃气虚,病程一般较长;(2)须有脾胃气虚的证候,甚至滑脱见证,如腹胀、便溏或泻下清稀、脱肛、子挺、遗尿、遗精等;(3)在复杂的见证中,即使“热”证明显,出现了舌苔黄或黄腻等,但若见到舌质淡胖、边有齿印、脉濡细迟缓等脾胃气虚的征象,即可运用“阴火”理论进行治疗。

   阴火的治疗原则

    李东垣强调“伤其内为不足,不足者补之”,“大忌苦寒之药损其脾胃”,提出“以辛甘温之剂,补其中而升其阳,苦寒以泻其火”, 以及“以诸风药升发阳气,……用辛甘温药接其升药” 的治疗大法,重视脾胃阳气升发,认为“升阳气”就是“降阴火”,脾胃阳气升发则元气自旺,浊热阴火自潜,从而创立了甘温除热法。

方剂有补中益气汤、补脾胃泻阴火升阳汤、黄芪肉桂柴胡酒煎汤、升阳散火汤、当归龙胆汤、升阳除湿汤等数十方,无不含有补气、升阳之意,体现了甘温除热的治疗原则,补中益气汤为其代表方剂。

脾为气之本,肺为气之母,补中益气汤中以黄芪为君,补肺益卫气而固腠理;臣以人参、甘草补脾胃之气以泻火;白术苦甘温,除胃中湿热,当归和血脉为之佐;清阳陷于下,故用气清味薄之柴胡、升麻为使,引芪、参等甘温之气上升,升举下陷之清气还于脾胃,也使少阳生发之气上煦心肺,可见甘温除热剂正是为补气升阳降浊而设。

李东垣创立的甘温除热法进一步发展了扶正祛邪理论,为治疗正气虚损引起的假热证拓展了新的思路。笔者在临证运用中,对于脾胃气虚证的治疗,每于补脾升阳方中少佐黄柏、丹皮,更有利于降阴火,阴火的潜降又有助于脾胃阳气的升发。

    总之,阴火理论是东垣脾胃学术思想的重要组成部分,它贯穿于补土学说理法方药多个方面,对临床应用具有重要的指导作用,确实为临床治疗内伤热病提供了行之有效的思路和方法。其对“阴火”论述虽欠明确,然而瑕不掩瑜。

李东垣通过复杂现象看清本质,用扶正以祛邪之法,处处顾护病家的胃气,实在是树立了“治病必求于本” 的典范,有力地说明了中医辨证论治的重要性,值得我们深人研究和探讨。