李达治疗血小板好吗 李达教授治疗特发性血小板减少性紫癜经验
(已经定稿《辽宁中医药大学学报》拟发表)广东省中医院血液科李达
(广州中医药大学二院03七年制,广东广州510405)
摘要:总结了李达教授治疗特发性血小板减少性紫癜的经验,从病因病机认识、临证遣方用药等两个方面来阐述中医药治疗该病的独特优势。
关键词:特发性血小板减少性紫癜;中医药治疗;和法;经验。
特发性血小板减少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura, ITP)是因免疫机制使血小板破坏增多的临床综合征。以广泛皮肤粘膜及内脏出血等为临床特征,根据临床表现、发病年龄、血小板减少持续时间和治疗效果,可将其分为急性型和慢性型两型。本病属于祖国医学“血证”、“衄血”、“发病”、“虚劳”等范畴。
导师李达教授,男,广东省中医院血液科主任,硕士研究生导师,从事血液病临床实践20余载,师承梁冰、薛伯寿等名老中医,在中医及中西医结合治疗血液病方面有独特经验,笔者幸随导师学习,临诊期间,受益颇丰,现将其治疗特发性血小板减少性紫癜经验介绍如下。
1.病因病机:急性特发性血小板减少性紫癜病因未完全明确,西医认为与病毒感染相关,发病与免疫相关;慢性特发性血小板减少性紫癜病因亦未能完全阐明,研究表明其发病与免疫异常或免疫多态性因素有关。
中医方面认为其发病与外感、饮食、劳倦、七情有关,病机以热、瘀为标,气虚、阴虚为本。导师认为本病乃血热妄行,脾虚失摄所致:或热邪炽盛、或阴虚火旺而迫血妄行,或失于统摄,导致血溢脉外;临床多从凉血止血、滋阴清热、益气摄血或温肾健脾辨治,但疗效欠佳。
导师总结临床实践经验,经思考分析,采用辨病与辩证相结合,认为此类疾病有自身免疫性属性,好发于女性,易于反复,部分患者经久难愈等特点,女性患者多情志病变,且“久病必有‘郁’”,具有应用“和解疏肝”治法的基础,因肝主疏泄,乃藏血之脏,为气血调节枢纽,肝之疏泄和藏血关系正常则气血调和,或外感热毒,邪毒伤肝,或情志不遂,肝气不舒,则肝失疏泄,藏血失司:或郁而化火,火迫血行,或肝郁气滞,气滞血瘀,血不归经,或肝郁脾虚,气虚失摄则易于血溢脉外,发生各种血证。
由此可见,紫癜的发病,与五脏之“肝”密切相关,“肝郁气滞,气血不和”乃其根本病机。
2.临证遣方用药:导师善用“和法”施治,其理论基础为薛老之“和法”——认为“血气不和者,小柴胡汤可以从中上疏达肝气,木气冲和条达,则血气和平”,结合唐容川《血证论》“肝藏血,即一切血证,总不外理肝也”、“肝主藏血焉。
至其所以能藏血之故,则以肝属木,木气冲和条达,不致郁遏,则血脉得畅“等理论,在治疗ITP上运用和法,重在调肝,以求利一通百之功效。临证上予以“疏肝、清肝、柔肝、益肝”等法施治,结合临床经验,自拟怡血紫癜饮:柴胡、黄芩疏肝清热,半夏调和肝胃(脾),黄芪健脾益气,赤芍、商陆清肝凉血,白芍柔肝调血,甘草调和主药,诸药共奏和解疏肝、清肝凉血、健脾益气等功效。
临证时,据病之兼杂变证,灵活化裁,肝气不舒,则肝失疏泄,或郁而化火,火灼津液而夹阴虚;或肝郁气滞而致血瘀,或肝郁犯脾,脾虚失运而夹湿。阴虚则加杞子、麦冬等滋阴,太子参益气生津;夹瘀则用川芎、卷柏等活血化瘀;夹湿则加白术、五指毛桃健脾祛湿,石菖蒲化湿开胃;并适当加仙鹤草止血补虚。
3.典型病例:
例1:患者潘某,女,28岁,9个月前因感冒及皮肤反复出现紫癜在当地医院就诊,诊断为特发性血小板减少性紫癜(ITP),一直服用激素治疗,但病情未获缓解。就诊时复查血小板 38×10e9/L,四肢散在陈旧性紫癜,无明显出血倾向,倦怠乏力,面部浮肿,痤疮较多,手足心热伴麻痹,纳食可,睡眠欠佳,二便调。
舌淡,苔白,脉弦细。平素情绪易于急躁。辩证:肝郁脾虚,治当和解疏肝,健脾益气,兼以活血止血。
药用柴胡,黄芩,法夏,太子参,蒲公英,北芪,白术,商陆(先煎),白芍,仙鹤草,卷柏,甘草,日一剂,水煎服。连服5剂,1周后复诊,查血小板 41×10e9/L,手足心热及痤疮好转,稍倦怠,睡眠仍较差,于原方中去白术、仙鹤草,加磁石、远志、石菖蒲,继服10剂。
半个月后复诊,查血小板75×10e9/L,除倦怠、自汗盗汗外无明显不适,拟方:五指毛桃,蒲公英,商陆(先煎),甘草,柴胡,黄芩,法夏,太子参,杞子,九节茶,赤芍,补骨脂,日一剂,水煎服,连服5剂,1周后复诊,查血小板108×10e9/L,精神较前好转,但仍稍有倦怠,睡眠一般,小便黄,大便干,改杞子为绵茵陈,继服5剂。
调理善后,病情稳定,4个月后复查血小板139×10e9/L,睡眠好转,全身皮肤无出血点,之后复查血小板均在正常范围内,无明显不适。
例2:洪某,女,19岁,1年多前无明显诱因下出现皮下瘀斑,在当地医院诊断为原发性血小板减少性紫癜,先后于茂名市人民医院、中山一附院及广东省中医院住院治疗,经激素、环孢素A及丙种球蛋白治疗后,血小板仍波动于2-20×10e9/L之间,并反复出现鼻腔出血。
就诊时患者服用泼尼松 25mg qd,血小板 16×10e9/L,症见:皮肤散在陈旧性紫癜,余无明显出血,稍感倦怠,动辄汗出,脱发较多,纳眠及二便可,舌略红,苔微黄腻,脉弦滑。
辩证:肝郁脾虚夹湿,治以疏肝健脾,兼以祛湿。拟方:柴胡,黄芩,法夏,太子参,黄芪,白术,防风,九节茶,绵茵陈,甘草,日一剂,水煎服,连服4剂。
1周后复诊,上述症状有所缓解,但仍汗出、脱发较多,血小板 20×10e9/L,原方中去防风,加仙鹤草,连服7剂,1周后复诊,血小板110×10e9/L,诉右上腹稍感疼痛,按之痛甚,皮肤瘙痒,余无明显不适,舌略红,苔微黄,脉弦细略滑。于原方去九节茶、白术,加佛手、郁金,泼尼松改为20mg。之后复诊,多次复查血小板波动于120-210×10e9/L之间,无出血及不适。
小结
对本病的治疗,导师认为在运用中药、西药或中西医结合治疗的同时,还应重视情志调节,注意每次临诊与病人的交流,嘱患者树立信心,特别是病情有所反复时更应坚定信心,避免劳累,保持轻松愉快的心情。
另外,结合多年临床经验导师认为,若为初发ITP,且外周血血小板计数大于30×10e9/L,全身出血情况不严重,仅见皮肤、黏膜紫癜者,应首选中医病证结合治疗,尽量避免使用激素、免疫抑制剂等,以避免其副作用。
对于临床上即使使用激素、免疫抑制剂等疗效仍一般或因激素减量不当而致病情反复的情况,导师认为,即使激素疗效一般,但仍不能随意停用,在以中药治疗为主的同时,若病情反复,必要时可用丙球冲击,待病情稳定后,从小剂量开始激素减量,一般以每月减1/4为宜,或根据病情每2周减5mg。
从肝论治ITP是近几年来提出的新治法,导师遵从《内经》的指导思想,吸取梁冰、薛伯寿名老中医的经验,翻阅无数古籍文献,临床上用“和法”治疗ITP,以“疏肝、清肝、柔肝、益肝”之法施治,以期“解郁活血、凉血止血、补脾摄血,滋补精血”,使气机畅达,气血平和,血运通达,血归于脉,从而藏于肝,血不外溢,癜何有之!
