从医院频传年底拒收病人消息引发的思考：和医保亏空有关吗
最近两个月，国内频频传出一些医院不给用医疗耗材、不接收病人、不愿意做手术的新闻。有不少网友把背后的原因指向了医保亏空。不过某省卫计委已经出面否认了。那么背后真实的原因到底是什么呢？
的确许多耗材不让用了，的确不少手术不让做了
大约从今年11月开始，就不断有媒体、医生、患者爆料，说在某些医院，出现了一些医疗耗材被停用、一部分手术被暂停、一部分患者不接收的怪异现象。
并且，这种不能上台面的事，居然被落实成了文件下发:
其中，一则落款为四川省某医院11月中旬的通知，列出了限用的耗材，包括“止血材料(仅保留价格最低的两种)”“精密输液器(仅允许肿瘤内科、中医科使用)”等，并称这些措施实施至12月31日；贵州某三甲医院，也下发了停用部分医用耗材的通知。据了解，这些医院承认确实下发过通知，但强调“并非停止临床必需用药”。
目前曝光的重灾区在贵州，贵州省卫计委也给了回应。但尴尬的是，这个回应也从侧面印证了很多事情的真实性。比如贵州卫计委医政医管处处长刘志远说，政策比较灵活，尤其是在抢救急危重症时，绿色通道永久打开。（那么，不是危重情况呢？）再比如，刘志远说，事后我们要追踪，对使用不合理的耗材、药品等要进行限制（看来限制真的存在）。
根据各家媒体的综合报道，耗材严控的现象，至少已经在贵州、山东、山西、河北、海南、内蒙等省份出现，所涉范围之广，绝非个例。出现这种现象，很多人自然想到了医保的问题，认为医保已经穿底，医保已经亏空了，不足以支付医疗报销，所以索性“眼不见心不烦”。事发年底，钱用光了这种说法，似乎很有可信度。
但背后的直接原因并不是医保亏空
关于医保亏空的探讨已经持续了很多年，它既可以作为一种表达担忧的判断，也可以作为一种事实描述。如果是作为事实描述，至少从目前来看，是有偏差的。
根据人社部官网公布的最新数据，2017年1至10月，医保基金收入14510.7亿元，基金支出11047.7亿元。而根据《2016年度人力资源和社会保障事业发展统计公报》，2016年全年城镇基本医疗保险基金总收入13084亿元，支出10767亿元。2016年年末，城镇基本医疗保险统筹基金累计结存9765亿元，个人账户积累5200亿元。
如果分省来看，据人社部不久前发布的《中国社会保险发展年度报告2016》，医保基金各省份均有结余，其中有26个省份累计结存多于50亿元，其中22个省份多于100亿元。
很多人的观点是，通过限制医用耗材，间接控制手术次数，从而限制报销费用。推断的背后，则是医保资金亏空，患者日后就医将无法得到保证。
如果硬说控制耗材、控制手术，是因为医保基金已经亏空了，支付不了报销，显然和事实不符。想通过耗材来控费是事实，但如此严厉地执行，并不是因为“医保已经亏空了”。
按照业内专家的测算，根据现在医保的筹资和支出速度，在2020年左右，医保可能会面临严重的支付困境。理由特别简单：享受待遇人群相对增多而缴费人群相对减少，这又被称为“系统老龄化”。
也就是说，医保亏空可能是一个必然趋势，但目前来看，亏空这个现象尚未到来。作为警醒，说说医保亏空是没有问题的，但不能拿来当作一个已经发生的事实来陈述。
从老干部一天用84包纱布说起
最近国内出现了一个颇有意思的新闻，湖南湘潭市文先生向《经视大调查》反映，他的父亲突发脑溢血，在湘潭市中心医院重症监护室住院10个月后死亡，而文先生父亲住院期间，医院开出了高达60多万元的收费。
相当难得的是，文先生自己坦白，父亲是老干部，60万不用自己花钱，但他还是对这个收费产生疑虑。一查，果然很喜感，其中某一天内，纱布就用了84包，并且在80天内冰敷1100次。
答案不言而喻，医院在拼命用耗材薅纳税人羊毛。这不是个例，从2013年开始，广州越秀区人民检察院发现，医疗卫生领域职务犯罪开始有由药品环节向医用耗材转变的趋势。
国家卫计委2016年全国财务年报数据显示，公立医院的百元医疗收入(不含药品收入)消耗卫生材料29.08元。这次，各省开始严控医疗耗材的使用，有一个背景：2017年4月，卫计委明确提出，到2017年底，城市公立医院百元医疗收入（不含药品收入）中，消耗的卫生材料降到20元以下。
这并不是说着玩的，紧接着，在7月，卫计委就宣布展开为期6个月的专项活动，并在11月底前，各省卫计行政部门将此项活动总结上报。
为什么这次控制耗材，闹得最凶的是在贵州呢？因为贵州卫计委被点名批评了，今年1至8月，贵州省185家公立医院医疗费用较上年同期增长18.05%，增幅最高，在全国排名末位，已被国家卫计委责令整改。
而控制医院医疗收入增长，最有效的手段，就是控制耗材的使用量。所以，才出现了贵州卫计委医政医管处处长刘志远所谓的“事后我们要追踪，对使用不合理的耗材、药品等要进行限制。”只不过在实际操作中，把“事后”变成了“事前”，因为如果还是事后，就等着国家卫计委的再一次点名批评吧。
所以，基本可以梳理出这次各省医院严控耗材的动机：一些省市未按既定要求完成“耗占比”降低至20%的目标，现实压力出现，年底的时间节点正逐渐逼近，再不行动，就迟了。
控制耗材来实现医保控费是对的，但行政命令绝对不可以干预临床诊疗
按照国务院医改办要求，2017年，城市公立医院综合改革要全面推开，其中有两项重点任务：医疗服务价格改革、以及把百元医疗收入中消耗的卫生材料降到20元以下。
第一项重点任务，我们很多人已经感受到了变化，医疗服务价格改革，其实是把医生提供的医疗服务变得更值钱，比如你去医院挂号，已经发现挂号费增长了很多。而降低耗占比，是为了从不合理的医疗收入中挤出水分。
根据新医改的政策要求，公立医院的医疗结构图应当是：药品比例30%以下、耗材比例20%以下、检验检查比例20%。根据这个要求，医疗服务费用所占比例似乎要达到30%，才能够画圆这一饼图。而事实上，很多地区的公立医院，医疗服务价格还没有调整到位，无法画圆医院正常医疗服务中的医疗费用结构饼图，这也是导致了许多地区、许多医院药占比和耗占比久控不下的根本原因。
为了完成约束性任务，公立医院一方面会强力控制医用耗材的使用管理，另一方面也会直接向供应商要价让利，来降低耗材采购价格。比如，内蒙古某三级医院为控制本院耗材费用，已决定直接把本院诸多低值耗材的供货采购价格降至本地区最低水平，而骨科等高值耗材的供货价格也至少要比目前再降低10%。这看起来对老百姓是好事？错，这恰恰证明医院和耗材供应商的勾结有多深，说降价就能降价，你想想以后要怎么找补回来？
这次事件中，最大的问题在于：行政命令干预了临床诊疗。为什么会出现这种现象？主要在于极端严厉的问责制度，而且这种问责制度，不单单指向医院领导个人，惩罚甚至是一损俱损的连坐性质，如：控制耗占比未达标，医院降级，两年内不得评审等级，不得审批新增床位，不得审批配置大型医用设备，取消或者扣减财政补助资金；约谈院长，院长撤职。
整个医院在这种严苛的问责制度下，里头的医生都会受到影响。而控制医疗耗材，控制的对象其实是很清晰的：不合理的、不必要的、涉嫌医疗腐败的耗材。而不是突击运动下所有的医疗耗材。
