薛松哪去了薛松谈肺动脉高压有哪些药物治疗方法

2018-03-04

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文章简介：访谈摘要:肺动脉高压是肺高血压病临床诊断分类中的第一大类,包括特发性肺动脉高压.家族性肺动脉高压.相关因素所致肺动脉高压.新生儿持续性肺动脉

访谈摘要:肺动脉高压是肺高血压病临床诊断分类中的第一大类,包括特发性肺动脉高压、家族性肺动脉高压、相关因素所致肺动脉高压、新生儿持续性肺动脉高压、肺静脉闭塞病和肺毛细管瘤共5个亚类。本文将介绍肺动脉高压的联合治疗方法。

访谈嘉宾:薛松,毕业于中国协和医科大学,主任医师,博士生导师。现任上海交通大学医学院附属仁济医院心血管外科行政主任、上海交通大学医学院心血管病研究所副所长、中华医学会胸心血管外科分会全国委员,上海市胸心血管外科学会副主任委员,中国医师协会心血管外科分会委员,中国医师协会心血管外科分会对外交流委员会副主任委员,中国医师协会心血管外科分会介入委员会副主任委员,中国医师协会心血管外科分会大血管专科委员会委员,中国医师协会心血管外科分会冠心病专科委员会委员,中国医师协会心血管外科分会瓣膜病专科委员会委员。

擅长:瓣膜病、先心病、冠心病及大血管疾病的外科治疗。

薛松主任在分析肺动脉高压的药物治疗方向时指出,肺动脉高压(PH)是肺血管和肺实质发生病变的主要表现,是由于肺大小动脉、肺微血管和肺静脉受损引起的临床常见病症。婴儿先天性心脏病经常并发肺动脉高压,在治疗先天性心脏病的统计资料中,可发现合并肺动脉高压的婴儿先天性心脏病相对于无肺动脉高压患儿手术后并发症多(肺动脉高压危象、呼吸机撤离困难是诸多并发症中较严重的,是其术后死亡的重要原因),监护难度大,病死率高。

肺动脉高压的药物治疗方法

近年来针对以上的肺动脉高压多种发病机制及其不同环节已开发出或正在研制某些针对性的靶向治疗药物,与原有的传统治疗药物联合应用,极大丰富了肺动脉高压药物治疗手段。肺动脉高压的联合治疗方法为肺动脉高压患者提供新的恢复健康的机会。

仁济医院心外科专家指出,肺动脉高压的形成是一个多因素的病理生理过程,采用不同作用机制的药物联合应用进行干预治疗,可能是一种颇有吸引力的选择。联合用药时可选择两种作用机制不同的药物同时应用或序贯应用,联合用药后需要重新评价其有效性和不良反应。

1.基线治疗靶点

(l)改变生活方式

肺动脉高压患者常有不同程度的精神紧张和心理抑郁,医师应重视这一治疗靶点,积极开展患者教育,告知患者不要长期卧床,鼓励适当活动。避免过重体力活动或去高原旅行(海拔高于1500m),乘飞机需补充氧气,限钠饮食(<2400mg/日),提高机体免疫力,尽量预防流感和肺炎链球菌肺炎,避免服用食欲抑制剂,收缩鼻窦药。

注意某些药物与治疗肺动脉高压药物的相互作用,如优降糖或环抱菌素与波生坦,硝酸盐类与西地那非。避免妊娠、分娩和强体力劳动,雌激素避孕药可能会增加静脉血栓栓塞症的风险。肺动脉高压患者选择性外科手术应权衡风险/利益比。

(2)传统治疗

根据患者心功能情况适当应用利尿剂,减轻右心衰竭。应用过程中应密切观察电解质与肾功能变化。艾森曼格综合征患者应用利尿剂更需谨慎。

低氧是导致肺血管收缩的主要因素之一。持续低流量吸氧能够改善缺氧和降低肺动脉压力,慢性低氧血症患者(Pa02<60mmHg)应长程氧疗,使动脉血氧饱和度达90%以上。

地高辛可改善肺动脉高压患者的右室功能不全,并能增加静息时右心排血量约10%,继而缓解左心室受挤压的情况,可应用于心脏扩大、心输出量低的患者。尤其是并发心房颤动的患者。

特发性肺动脉高压患者给予华法林治疗后可延长生存时间,主要原因是患者肺血管床可原位血栓形成,加重肺血管病变。因此建议肺动脉高压病人常规服用华发林并使INR维持在1.5-2.0之间。相关因素导致的肺动脉高压是否应用抗凝药意见尚不一致,结缔组织病或门脉高压患者虽可增加胃肠道出血,但一般还是建议在无禁忌的情况下适当给予抗凝治疗。应注意与一些药物的相互作用。

2.钙通道阻滞剂

约10%的特发性肺动脉高压患者的急性肺血管扩张试验为长期阳性,因而对钙通道阻滞剂敏感。对钙通道阻滞剂长期敏感患者的生活质量和生存率显著优于不敏感的患者,其10年生存率几乎为100%,而短期敏感的生存率则会明显下降。

所以需要强调,急性肺血管扩张试验阴性患者应用钙通道拮抗剂基本没有益处,还可能导致恶化,因此禁忌在缺乏血管药物试验基础上使用钙通道拮抗剂。用药过程中须密切观察钙通道阻滞剂的安全性和有效性,根据病情调整剂量。用药原则为基础心率快的患者考虑地尔硫卓类药物,基础心率慢(<60bpm)的患者考虑二氢吡啶类药物

不良反应:

①通气/灌注失调加重,增加肺内分流,动脉血氧分压下降;

②矛盾性肺动脉压升高;

③诱发心力衰竭或肺水肿;

④猝死。

因此,重症肺动脉高压患者使用钙通道阻滞剂时应住院观察,通常从小剂量开始,并需密切观察用药反应,特别是用药早期和增加剂量时。

3.新型靶向药物

(1)内皮素受体拮抗剂

内皮素-1(Endothelin-1,ET-1)是有效的内源性血管收缩剂和平滑肌细胞促分裂素,可以使肺血管收缩和过渡增生引起肺动脉高压。ET-1的作用由ETA和ETB受体介导。

波生坦(Bosentan)是一种非选择性的内皮素受体拮抗剂,可竞争性地抑制ET-1与ET-A受体和ET-B受体的结合,从而阻断ET-1的作用。波生坦可明显改善6min步行距离和血流动力学,并延长生存时间。适用于WHO功能分级II_IV级特发性肺动脉高压、先天性心脏病相关性肺动脉高压和结缔组织病相关性肺动脉高压患者的治疗。

由于波生坦有潜在肝损害的不良反应,因此建议治疗期间至少每月监测1次肝功能。如转氨酶增高小于等于正常值高限3倍,可以继续用药观察;3-5倍之间,可以减半剂量继续使用或暂停用药,每2周监测1次肝功能,待转氨酶恢复正常后再次使用;5-8倍之间,暂停用药,每2周监测一次肝功能,待转氨酶恢复正常后可考虑再次用药,达8倍以上时,需要停止使用,不再考虑重新用药。

目前在欧洲和美国已经上市选择性ETA受体拮抗剂,西他生坦和安贝生坦,初步临床研究显示对肺动脉高压患者安全有效,长期疗效有对于进一步研究。

(2)前列环素及结构类似物

最早上市的肺动脉高压治疗药物是FLOLAN,就是内源性前列环素(epoprostenol),至今为止仍然是心功能IV级患者首选治疗方法,但是我国目前没有上市。另外,此药价格昂贵,使用复杂,不良反应较多。

吸入伊洛前列素(llalprost)与内源性前列环素结构类似,化学性质稳定,半衰期较短。多项临床试验包括AIR研究证实,伊洛前列素可以安全有效的治疗中重度肺动脉高压,短期内应用可改善6min步行距离,血流动力学参数和生存时间。

2004年被美国FDA批准用于治疗WHO功能分级III- IV级的肺动脉高压患者。该药于2006年3月在我国上市。由于肺泡内小动脉与终末细支气管和肺泡解剖关系毗邻,伊洛前列素吸入后首先沉积在肺泡表面,使紧邻肺泡的小肺动脉、微动脉平滑肌和毛细血管前括约肌优先扩张,避免首过效应的影响而最大程度发挥药物的治疗作用。

伊洛前列素每次吸入的剂量应因人而异,具体需要急性肺血管扩张试验来评价。长期应用该药,可降低肺动脉压力和肺血管阻力,提高运动耐量,改善生活质量。儿童患者依从性差,一般不使用此类药物。吸入伊洛前列素的常见不良反应有咳嗽、头痛、充血,个别可引起发热。另外在国外已经被批准上市前列环素类药物还有曲前列环素、贝前列环素等。特别是曲前列环素,长期疗效比较获得国外医生的认可。