继发型肺结核的介绍 了解成人肺结核的最常见类型

继发性肺结核为Ⅲ型肺结核，包含1978年肺结核五型分类中的浸润型肺结核和慢性纤维空洞型肺结核两种肺结核病。结核分枝杆菌（下简称结核菌）初次感染后（多在儿童时期）体内潜伏病灶中的结核分枝杆菌重新繁殖，引起的病灶复燃为主要发病原因（称内源性复发）。也可再次由感染外界结核分枝杆菌而发病（称外源性重染）。本型可以发生在原发感染后任何年龄，以成人多见，是成人肺结核的最常见类型。

疾病简介

继发性肺结核从病理和X线形态特点上有渗出性肺结核、增生性肺结核、纤维干酪性肺结核、干酪性肺炎、空洞性肺结核、结核球（瘤）、慢性纤维空洞性肺结核等的区分。继发性肺结核病变形态很少是单一性的，常是多种形态并存，以某一种为主。由于强力高效化疗的推行，病理和X线形态上区分对治疗意义不大，但对鉴别诊断仍有一定帮助。继发性肺结核易形成干酪样坏死和空洞，排菌者较多，在流行病学上更具重要性。

发病原因

1、内源性复发：是继发性肺结核的主要发病原因。在肺内、外因早期菌血症形成潜伏病灶。当机体的抵抗力下降时, 可使隐性结核病灶复发而形成继发性肺结核。

2、外源性再感染：曾感染过结核菌，本次发病不是原有病灶的重新活动，而是再次受到结核菌的感染。病理生理：结核菌在机体内引起的病变类型具有特异性，其病理改变常与机体状态、变态反应强度、局部组织特性和病菌毒力大小而定。结核病是一种慢性炎症，具有渗出、增殖、变质三种基本病理变化。

渗出性病变表示病变组织菌量大、毒力强、变态反应强或病变在急性发展阶段。此时组织器官中血管通透性增高 ，炎性细胞和蛋白质向血管外渗出，渗出性病变中，可见大量淋巴细胞堆集成淋巴细胞结节，渗出病变中可找到结核菌。

病理生理

增殖性病变是结核病特异性改变 , 是结核菌菌量少、毒力低 , 巨噬细胞处于激活状态，反映了细胞介导免疫反应占据主导地位。典型表现为结核结节 , 中央是巨噬细胞衍生而来的郎罕巨细胞 , 周围由巨噬细胞转化来的类上皮细胞成层排列包绕 , 外围有淋巴细胞和浆细胞分布 , 增殖性病变中结核菌极少。变质为主病变 ( 干酪样坏死 ) , 常为结核菌量大、毒力强，机体在迟发变态反应直接及间接作用下引起的细胞坏死和干酪化，造成组织损伤，干酪液化后，经支气管排出后形成空洞 , 结核菌大量繁殖 , 导致播散。

上述三种基本病变常常同时存在，由于结核菌与机体状态的不同，病变的性质可以一种为主，在治疗和发展过程中可以相互转化。

临床表现

多数病人有发热、咳嗽、咳痰等症状，少数病人可无症状或仅有轻微症状，健康检查时发现。

1、起病缓慢，咳嗽，咳痰，可伴咯血、胸痛、呼吸困难等症状。

2、发热（常午后低热），干酪性肺炎者，起病常急剧，初起可高热，以后呈弛张热伴严重结核中毒症状，可伴盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻、月经失调。

3、少数患者可有结核变态反应引起的过敏表现：结节性红斑、泡疹性结膜炎和结核风湿症等。

4、糖尿病、尘肺、胃大部切除术、慢性肾功能衰竭、器官移植和骨髓移植术后、长期使用皮质类固醇或免疫抑制剂治疗的患者应警惕是否合并肺结核， HIV感染者肺结核发病率高。

体征：长期慢性消耗可呈营养不良、贫血；胸部阳性体征因肺部病变大小、程度、有无并发症而差异很大。肺部病变较广泛时可有相应体征 , 如局部叩浊 , 病变局部可闻及支气管肺泡呼吸音。大面积浸润病变、干酪性肺炎、肺不张时可闻管状呼吸音。局限性的中小水泡音常提示有空洞或并发支扩 , 空瓮性呼吸音提示有巨大空洞。

鉴别诊断

继发性肺结核X线表现常呈多种形态。肺内主要表现为渗出性病变时，应注意与各类细菌性和非细菌性肺炎鉴别，链球菌肺炎发病急骤，寒战高热，肺段或肺叶的均匀性片状阴影，密度较淡，无透明区，变化快，白细胞计数增加，抗生素治疗有效；肺结核空洞当其周围有较多炎性浸润，或有液平时应与肺脓肿鉴别，肺脓肿常急性发病，呈畏寒及高热，大量脓臭痰，白细胞增加，空洞周围常有浓密炎症阴影，腔内有液平；薄壁空洞需与肺囊肿和囊性支气管扩张相鉴别，胸片肺囊肿囊壁菲薄整齐。支气管扩张可见不规则的环状透亮阴影或支气管的卷发状阴影；干酪性空洞内壁不光滑时应与肺癌空洞鉴别；结节性结核灶、结核球以及支气管结核阻塞所致肺不张等均应注意排除肺癌。为观察肿块形态、边缘和周边毛刺，结节灶内有无空泡征。肺门、纵隔内淋巴结肿大及支气管狭窄情况，胸片体层摄影及胸部CT常常对肺癌的鉴别很有助益。痰瘤细胞检查。纤支镜及肺活检，为确诊的重要手段。非结核分枝杆菌肺病在临床症状、X线表现上与肺结核相似，涂片抗酸染色形态也难以区别，只能依据培养后菌种鉴定来鉴别。