无地自容近义词 驳白剑锋像尊圣贤一样尊医 莫让医生无地自容
在8月19日“中国医师节”当天,《人民日报》登载知名记者白剑锋文章《要像尊重圣贤一样尊重医生》(原题《像爱护亲人一样爱护医生》),作者为医生发声,慷慨激昂,认为医生“理应获得崇高的社会地位”,呼吁在这个属于医生的节日里“要营造尊医重卫的社会风气,让人们像尊重圣贤一样尊重医生,像爱护亲人一样爱护医生”。
经各路媒体转载,白剑锋这一声爱的呼唤得到了广泛的传播,在善良的人们看来这些话的确合乎社会情理,因为尊重本身就是道德的体现,无可反驳,但令人不解的是,古今中外,医生向来都是一个备受尊重的职业,为何当下中国还需要如此强烈地呼吁社会来“尊医”呢?事实上,数据表明当今中国医患关系恶劣程度世所罕见、令人咋舌。
2016年,全国法院共审结医疗损害赔偿案件20833件, 而经医院内处理的医疗纠纷事件达6万余件,两者合计近9万件,按医院数统计,每所医院平均每年发生的暴力伤医事件高达27次。
显然,在白剑锋看来,当前恶劣的医患关系是由于医生没有得到“理应”的尊重,如果社会尊医了,把医生当圣贤来尊敬,医患关系就自然和谐了。事实果真如此吗?我们稍微一想,这里就至少有几个问题说不过去:
1、所谓圣贤,必须是以行为结果来事后评价,没有谁事先就可以被提名成为圣贤、让人无条件尊重的道理,我们所称“药圣”、“医圣”都概莫如此。反观当前,如此长期且持续的医患冲突,是患者天生就对医生不尊重、自带仇恨吗?还是一部分医生的行为引发、累积形成了这种仇恨呢?
2、把医生当“圣贤”,甚至是“神”(袁钟语)来看待,医生们同意吗?医生只不过是一种高技术、高风险的职业,治病救人是本职,而每一种职业都可以创造社会价值,都应该尽职尽责并获得相匹配的回报。实际上,医生同样是需要吃喝拉撒、赚钱养家的普通人,给医生戴上“圣贤”的高帽,呼吁医生要无私奉献,只能讲道德,不能谈回报,圣贤怎么可能去要求回报呢?这反过来形成了对医生的道德绑架,让医生追求劳动回报、追求正当利益都会在社会舆论压力下显得难以启齿。
白剑锋的“圣贤论”究竟是要帮医生说话,还是把医生绑上了道德的十字架?
3、医生是人,不是圣贤,恐怕我国339万注册医师没有一个人愿意被当做圣贤,而不被当做一个人。嘴巴里高喊圣贤,也赢得不了尊重。那么,造成当前医患关系如此恶劣的根源究竟是什么?医生如何才能赢得患者乃至社会的尊重呢?
白剑锋先生如果不思考上述问题,这些爱的呼唤不但没有讨好到医生,更不会对改善医患关系起到半点正面作用,反而会将医生逼入绝境,让医生无地自容。
一、近十几年来,我国医生普遍感受不到职业尊严,最主要原因在于医生的行为让病人感受到恐惧不安
众所周知,医生的职业具有明显的“三高”特征——高投入、高风险、高收入。但在我国,由于医生不能自由执业,绝大部分医生作为公立医疗机构的事业单位职员,只能领取和公务员差不多的薪酬待遇,这与医生的劳动价值极不匹配。
然而,我国公立医疗机构的医生明面上的收入(包括工资、津贴、奖金等)虽不算高(据媒体调查,广东省二级及以上公立医院医生平均年收入为19万余元),但实际上,医生根本就不怎么看自己的工资卡,因为其最主要的收入来自药品、器械等回扣,这些隐性收入是公开收入的几十倍(据医药代表估计,一线城市三甲医院的大医生每年的隐性收入平均可达300万元)。
因此,我国公立医疗机构医生的实际收入不但不低,而且远远高于欧美日、台湾、香港等同行,在这些国家和地区,医生实行自由执业制度,激烈的市场竞争使得执业医生的淘汰率非常高,能够留下来的医生,其收入约为社平的4倍。
(当前,有关部门嘴巴上以“建立适合医务人员职业特点的薪酬制度”为由要求给医生3-4倍于社平工资的薪酬,但全社会都知道这是不可能的。
因为他们抵制管办分开,反对医生自由执业,这就意味着我国医生队伍没有优胜劣汰的竞争机制,庸医懒医不少,他们绝大多数都是七大姑、八大姨,哪一朝、哪一代政府会给草菅人命的庸医懒医用财政发高薪呢?再者,没有优胜劣汰,庸医懒医与技术高、水平高的医生都能拿高薪,好医生哪会有积极性?再者,给医生高薪医生就不拿回扣了吗?)
2013年,央视曝光福建漳州医疗腐败案,所有公立医院的医生100%收受药品回扣,回扣占药价的50%,令国人震惊,但这只是全国医疗腐败的一个缩影。
惊人的巨额回扣虽然让医生有了丰厚的收入,但是医生却因此丢掉了尊严。尽管医生们都很清楚为了回扣而昧着良心“多开药”、“滥开药”对患者而言无异于“谋财害命”,不但背离了“救死扶伤”、“治病救人”、“悬壶济世”等从医原则与信念,失去了做人的底线,而且违法。
但是,在收回扣是普遍现象、不收回扣反成另类甚而遭到排斥打击的环境下,医生在医药代表的利诱攻势下猛开药、多开药,处方行为完全被医药代表所绑架。尽管医生内心里极度瞧不起医药代表,但现实却让他们对医药代表既爱又恨且欲罢不能,毫无尊严可言。
回扣刺激下的大处方、滥用药、过度医疗、“欺骗式”医疗不但让患者不堪药费之重,更饱受药害之苦,因病致贫返贫户占比多年保持40%以上!由于患者不掌握医学专业知识,因而即便在治疗过程中感受到了不合理之处,也往往无法质疑或拒绝,又投诉无门,久而久之,不满甚至怨恨的情绪便会积累爆发为医患冲突。
二、当前违背基本规律、反市场、反人性的不当管制政策,逼使医生成为堕落的天使,不可能得到尊重
白剑锋这篇“圣贤论”与其另一篇文章《全世界把看病当买卖的只有中国》如出一辙(称为“买卖论”),其认为“世界上很多东西都可以交易,唯独生命除外”,医患冲突的根源在于把医疗服务当成买卖,必须摈弃市场化、破除“逐利机制”。其核心观点在于“医疗不能市场化”,只要“去市场化”,禁止医院“逐利”,就可以让医患关系和谐。当然,在白剑锋“圣贤论”的预设思维里,圣贤是理所当然不能逐利的。
然而,这样的观点违背了基本客观事实,医疗的本质就是提供服务和购买服务,没有“买卖”就没有医疗服务的存在,医院与医生是供方,买方是患者或医保,而无论是医保支付、个人现金(电子)支付,都是用钱在支付、拿钱在购买。
即便是急救,医疗账单也照单生成,这是后付;医保按人头付费、按病种付费,这叫总额预付。付费购买,就是买卖。买卖就必须遵循市场规则,而市场规则的核心就是契约精神,供方与买方各自依法、守信是自然的行为准则,这与道德没有必要的关联。如果一个医生不关心自己的利益,怎么可能“有心”去给他人带来利益?否认医疗是买卖,只谈圣贤道德,实际上是非道德的。
自2006年医改“市场化之争”的大讨论以来,“医疗不能市场化”、“医院不能逐利”的改革认识便提出并贯彻至今,诸多以公立医疗体制为主导、反对市场化、禁止医院逐利、禁止医生自由执业的政策,亦通过2009年启动的新医改,以更加全面、具体化的规定与措施,从中央到地方,至上而下地推向全国。然而,结果却事与愿违,让医患双方两败俱伤。
(1)给医生按上行政化“枷锁”,既不能反映医生劳动价值,反而养懒养庸,诱发医患冲突,管办不分让患者投诉无门
通过行政化编制、禁止自由执业的“枷锁”,致使医生无法正常流动,行政编制致使医生收入与级别挂钩,而不与其贡献挂钩,无法体现其应有的劳动价值。在基层实行“收支两条线”、“大锅饭”,致使医务人员:一来没有积极性,干好干坏一个样,反而养懒养庸,没有淘汰机制,大量的庸医让医疗事故的发生概率显著提高,不但技术水平差,服务态度也差,极易诱发严重医患冲突;二来必然“眼睛向上”,想办法讨好上级和领导,不可能像自由执业者一样视患者为上帝,主动为患者着想、为患者服务。
而“管办不分”的体制让公立医院和卫生监管部门是一家人,失去了监管的有效性和公信力。当政府、医院和医生绑到一起对付甚至欺压、宰割患者的时候,我们还能奢望和谐的医患关系吗?
(2)“破除逐利”的零差率倒逼医院“逐利”更为隐蔽,药品集中招采的行政化定价令腐败丛生,利用政府信誉为虚高药价背书,让医生可以推卸处方高价回扣的责任
首先,有关部门主导的药品集中招标带量采购,试图代理公立医院通过行政力量来“带量采购”、“以量换价”,以此降低虚高药价、挤干药价水分。结果,药价居高不下,回扣愈演愈烈。2016年12月,央视《每周质量报告》曝光上海、湖南两地医院药价虚高达市场价10倍以上,医生收受的回扣占到中标价的约35%-40%。
这是由于:有关部门既不是药品的采购者,更不是药品的使用者(使用者是医院)和付款者(付款者是医保与患者),这一角色属性决定了药品集中招标采购必然是“只能够定价格、不可能定采购”,是以“集中带量采购”之名行“行政定价”之实。
在药品采购价被集中招标采购事先确定的政策下,药企在向医疗机构销售药品时就无法开展公开的价格竞争,不得不选择地下交易的竞争,即通过回扣刺激医生处方以促进药品销量。
对于药企而言,为了提升回扣的竞争力,其必要前提条件是谋得一个“高价标”,从而预留足够多的回扣空间,而“中高价标”的唯一办法则是攻关主导药品招标的有关部门。
同时,推行“零差率”,试图禁止逐利,却倒逼回扣现象更为严厉且隐蔽。2017年7月,湘潭纪委在《关于对市卫计委党委巡察情况的反馈意见》中表示,在实行药品零差率之后,“不合理检查、不合理用药”等问题仍屡见不鲜,回扣现象仍然存在,药企以各种名义和形式(如安排娱乐活动等)给予回扣,且形式更为隐蔽。
这是由于:零差率虽然表面上取消了医院原有的药品加成收益,但根本没有触及占药价40%左右的地下回扣。零差率实际上是结果更为恶劣的药品加成管制,即要求医院以中标价采购和销售(平进平出),药企在中标价被事先确定的情况下,依然不能进行公开的价格竞争,药品销量依旧取决于医生的处方,谁不搞“高定价、大回扣”谁就要被迫关门。
更为严重的是,虚高的药价是通过政府部门主导的药品集中招标采购确定的,利用了政府给价格“背书”。在这种情况下,药企、医院都不用对虚高药价担责,同时,在零差率政策下医生处方高价回扣药也与医院利益无关,医院院长更加没有监管动力,令回扣更为泛滥。
药品集中招标带量采购定价和零差率这两项政策形成的叠加管制作用让公开的价格竞争机制失灵,迫使药品生产经营不得不开展“高定价、大回扣”的地下交易竞争。对于投标者而言,低价中标则没有给医生回扣的空间,药品就不可能有销量,这叫“中死标”;高价中标,回扣空间大,药品销量就会暴涨,这叫“中大标”。为了谋求高价中标,投标者必须先攻关手握大权的招标定价部门,再以回扣刺激医生手里的处方笔。
这些事实证明,我国看病既贵又难、医患关系恶化的根源绝不是市场化所致,恰好相反,我国的医疗卫生改革并没有遵循“市场化”的原则,而是政府在医疗服务领域的越位,造成了一个畸形的医疗服务体系,不允许医疗市场化的政策倒逼形成了以攻关、回扣为竞争手段的地下市场化,而有关部门则将行政管制的恶果,当做进一步加强行政管制的理由,形成恶性循环。
三、建立市场化的医疗服务体系是良好医疗秩序的基础,把医生置于激烈的市场竞争之中才能体现其价值,才能赢得患者尊重
我们常说,好的制度能让坏人变好,坏的制度能让好人变坏。当前政策环境下,医生不拿回扣反成另类、医生戴钢盔上班、医院要警察巡逻、回扣一曝光医生成过街老鼠……然而,塘鱼皆死,还是鱼的问题吗?不解决塘的问题,鱼同样还是会前赴后继地死去。
一道道计划经济式的行政管制下倒逼医生做出逆向选择,医生是人不是圣贤,是人就必然要有“人性”,尊重个体的生存与发展就是最基本的“人性”,允许公平、光明正大的追逐个人利益是最正当的“人性”。不去抨击制度之殇,反用道德去绑架医生,实际上是不尊重“人性”,道德的高地实则是道德的刑场。
当前,我们迫切需要对医疗改革的思想“拨乱反正”,解放医生,给医生自由执业的政策环境,让医生能够光明正大的挣钱,中国医生才会真正成为治病救人的天使。
国际经验证明,“市场化”、“以盈利为目的”反而是构建良好医疗秩序的基础。
1、以盈利为目的,反而效率更高
以英国为例,其私人诊所用10%的医疗费用提供了86%的医疗服务,而公立医院用了90%的医疗费用提供的医疗服务仅占14%。更重要的是,英国的家庭医生是完全的自由执业者,主要供职于私人诊所,尽管有少数家庭医生在政府办的诊所里供职,但他们和在私人诊所供职完全没有区别,随时都面临着被解雇的压力,这和在中国公立医院的“铁饭碗”完全不一样,英国的医疗服务是市场化的。
然而,私人诊所毋庸置疑是以盈利为目的的,为何反而效率高、成本低呢?英国公立医院相较于私人诊所具有两大明显弊端:一是效率低下,病人入院等待时间居高不下,少则月余,多则数月甚至长达一年,而私人诊所是不用等待的,私人诊所真正体现了医疗服务的可及性;二是浪费严重,公立医院医务人员的收入和医院的收支没有任何关系,所以节约无益,浪费也无责,导致了上文所述公立医院占用了90%的医疗费用,却仅仅提供了14%的医疗服务。
同时,英国公立医院的医生和护士享受公务员待遇,他们能得到比其他行业更多更好的退休养老福利,这使得公立医院人员越来越臃肿,养懒人,养闲人,效率能不低下,浪费能不严重吗?
盈利是市场的信号,盈利说明有效地使用了资源,亏损则相反,否定盈利,市场机制将无从发挥。
2、在激烈的市场竞争下,医生才会把患者当上帝
在市场化医疗体制的国家,很少有医患冲突,因为在自由执业的市场机制下,医生彼此之间存在着激烈的市场竞争,这种竞争有利于建立良性医患关系:一方面,竞争迫使医生必须不断提高医疗技术水平,因为水平不高、服务不好就会失去患者;另一方面,医生在竞争中自然优胜劣汰,大大降低了医疗事故的发生概率。
3、医生对患者的爱,患者对医生的尊重,都来自对自身利益的关切
事实上,“逐利”是人之本性,这是不可改变的,也只有“逐利”才能创造并体现价值。市场机制的奇妙之处正是:自利的人们的自利行为,导致了互利的结果,造就了经济发展的奇迹。
斯密说,我们的晚餐并非来自屠宰商、酿酒师和面包师的恩惠,而是来自他们对自身利益的关切,利己才能利人。如果医生的医术和服务质量与其收入挂钩,那么医生自然不敢怠慢病人,因为病人才是上帝。相反,如果与其收入毫无关系,完全指望“医德”约束,那么病人就要遭殃。
实际上,正是“有利可得”才让医生有动力为患者提供服务,而医生之间相互竞争让患者获得了性价比更好的服务,患者则通过“用脚投票”来表达对于医生的信任与尊重。医院和医生走向市场化、以赚钱盈利为目的,不但不会恶化医患关系,反而形成了良好的医患关系。最佳例证便是长庚医院,其是台湾成本最低、效率最高、最能赚钱的医院,也是最受患者信任的医院;而作为公立医院代表的台大附属医院,连年亏损,反而不受患者待见。
四、不允许公开的市场化必然倒逼地下的市场化,只有回归医疗市场化才能拯救老百姓于灾难之中,医患关系才会真正和谐
当前,造成我国举世罕见的药价虚高、回扣泛滥、药物滥用、医患冲突等一系列严重问题的,正是由于上述“不允许医疗市场化”、“禁止医院逐利”的思潮,它违背了正常的价值规律,禁止医院明处逐利就必然倒逼形成隐蔽的逐利,没有公开的“市场化”就必然倒逼隐性的“市场化”,形成了一个完整的地下市场化体系(地下市场竞争自然形成的药品中标价利益构成:其中生产、流通环节公开成本收益约占34%;地下隐性成本约占66%,包括医生回扣35%、医院关系维护费用3%、公关招标部门3%、统方3%、走票洗钱12%、医药代表提成10%),攻关、回扣极大地增加了交易成本,“隐性”交易又极不易查处,不断增长的医疗费用使得患者不堪重负,饱受过度用药之苦。
事实上,医疗要不要“市场化”、能不能“市场化”不是人为意志所能决定的,而是由整个社会经济大环境所决定的。我国社会主义市场经济体制的确定,决定了医疗“市场化”是改革的必然选项。已整整40年的改革开放更告诉我们,正因为“放开”、实行“市场竞争”、正确理解“逐利”才造就了供应充足、物廉价美的产品和服务,才创造我国经济发展的奇迹。
市场基本规律及其背后体现的人性不可战胜,唯有拥抱规律,我们才能走出迷途。笔者恳请白剑锋先生,务必深入基层,倾听真实的声音,了解真实的情况,呼吁解放医生,呼吁取消对于药价的不当管制政策,让医生在市场中接受竞争的考验,并通过竞争来获得与其价值相符的劳动报酬,医生才会得到真正的最严,医患关系才能真正的和谐!
