温胆汤连建伟 徐经世运用黄连温胆汤治疗疑难杂症的经验
1.黄连温胆汤的沿革 黄连温胆汤即温胆汤加黄连而成。温胆汤出自《备急千金要方·卷十二》,由半夏、枳实、陈皮、竹茹、甘草、生姜六味组成,以其温养胆气为主要功能,用于胆寒所致之大病后虚烦不得眠。但后世不断扩展,及至宋代陈无铎在《三因极一病证方论》中,把《千金》原方加茯苓、大枣,指证不再说是“胆寒”,而说是“气郁生涎(痰),变生诸症”,主证也扩充为“心胆虚怯,触事易惊,或梦寐不详,……或短气悸乏,或复自汗,四肢浮肿,饮食无味,心虚烦闷,坐卧不安。
”由此可见《三因方》进一步扩大了温胆汤的主治定位,拓宽了其适应范围,“痰涎”和“气郁”所变生的诸症都可应用温胆汤[1]。可随具体病情加减变化,如偏寒者加大生姜、陈皮用量,偏热者可加芩、连,单加黄连即是黄连温胆汤,首见于清·陆廷珍之《六因条辨》,可治胆郁痰热、胆胃不和等多种疾患,使“温胆”之意更具“清胆”之功,所以后世临床以此为基本方衍化,应用甚广,可治疗多种杂病。
松原市中医院推拿按摩科赵东奇 2、临证加减 徐老常说,千方易得,但一效难求,有时根据病情更换一味药或改变一下某味药的剂量,所起效果就会迥然不同。特别是一些疑难杂症,多缠绵难愈,或因病邪峻厉,或因正气不支,或因症情复杂,宿疾而兼新病,内伤而兼外感,往往寒热错杂,虚实互见,多种因素,凑合而成。
临证时要充分认识到病因病机的复杂性,抓住主要矛盾进行辨证,再结合不同的病情灵活加减变化。如用黄连温胆汤加枣仁、远志、合欢皮、石斛、淮小麦、琥珀治疗心悸、不寐、脏躁等;加天麻、煨葛根、杭白菊、五味子、柴胡梗、代赭石治疗高血压、颈椎病等引起之眩晕;加玄胡索、蒲公英、郁金、丹参、檀香治疗急慢性胃炎、溃疡病等属肝胃不和、痰热内扰者;加大黄、芒硝、全瓜蒌,用治温热病、急性胰腺炎、习惯性便秘属热结肠腑、痰火内盛者;加用三子养亲合葶苈汤治疗顽固性哮喘等等。
特别值得提出的是,徐老根据多年运用黄连温胆汤的经验,拟用原方加减更名为消化复宁汤:竹茹15g,苍术15g,柴胡10g,黄芩9g,枳壳12g,郁金10g,延胡索 12g,杭白芍20g,山楂15g,蒲公英20g,车前草15g,谷麦芽(各)25g。
取温胆之意而不用温胆原方,加减治疗心悸(胆心综合症)、胁痛(胆囊炎、胆石症)、胸痹(冠心病)、嘈杂、吞酸(胆汁返流性胃炎)、泻痢(慢性结肠炎)等,每每收效,获益良多,其经验已由徐老门人整理公开发表[2],兹不赘述。
3、典型病案 [例1]习惯性腹泻 黄某,男,73岁,于2007年9月20日初诊。患者反复腹泻发作数十年,于中年时患“肠炎”后始出现腹泻,每由服生冷、油腻后诱发,自服“消炎药”后即止,但稍不注意即又复发,遍寻中西医治疗不效,深受其苦,辗转千里特来求治于徐老。
原有“肺结核”、“胆石症”病史,腹泻时伴有腹痛,泻后痛减,大便无不消化食物,无脓血。纳食尚可,惟食多则胀,胀甚则欲泻,小溲可,眠差梦多,口干喜饮,舌黯红苔中根部厚腻,脉弦数。
按其病症,考之乃系脾虚胃强、运化不良之象,拟予健脾益胃、调节腑气法为治,方仿黄连温胆加减为用,拟:北沙参20g,石斛15g,竹茹10g,陈皮10g,苍术15g,杭白芍20g,枣仁30g,炒川连3g,灵芝10g,炒薏米30g,炒诃子10g。
于2007年10月31日二诊,自诉服原方十剂后症状有所缓解,因没有领到预约单无法挂号复诊,又服原方20余剂,腹泻虽仍偶有发生,但不似以往频繁,食眠亦大为改观,原方稍少其制改投丸剂嘱其继服以资巩固。
[例2]吞酸 周某,女,68岁,于2005年8月9日初诊。患者嗳气吞酸已有10多年,时轻时重,曾经检查拟诊为胆汁返流性胃炎,迭用多方症情不稳,故来门诊求于中医治疗。
视其形体虚满,宿有冠心病和脂肪肝病史,舌黯淡苔薄,诊脉略弦而右大于左,以脉证分析乃系木乘土位,气机横逆之象,治用降逆和胃,转顺气机为宜。方用:姜竹茹10g,陈枳壳12g,云茯神20g,广陈皮10g,姜半夏12g,炒川连3g,红豆蔻10g,代赭石15g,明天麻15g,炒丹参15g,白檀香6g,患者2007年7月23日第二次前来为其孙子诊病,并诉及两年前为她开了10剂中药,就治疗好了她的吞酸病,至今未发。
今录之以备参考。 [例3]顽固性失眠 许某,女,31岁,于2007年8月23日初诊。患者失眠2-3年,职业为护士,经常上夜班,平素睡眠不佳,入睡困难,夜梦纷纭,易醒,醒后难以入睡,每日只能睡两三个小时,伴有胸闷感,喜叹息,叹后稍舒,平时情绪不宁,心烦易怒,纳可,二便调,舌红苔薄白,脉细弦。
月经周期正常,量略多。考之乃系肝失调达,气机逆乱,心神受扰之象,拟予调达木郁,安镇心神法为治。
方取黄连温胆之意加减为用,拟方:竹茹10g,枳壳12g,茯神20g,远志10g,枣仁30g,合欢皮30g,青龙齿40g,杭白芍30g,淮小麦50g,炒川连3g,琥珀6g,药进10剂,于9月4日二诊。
药峻睡眠好转,每日已经能睡4-5个小时,原方去青龙齿加石斛10g,继服用15剂以固疗效。 4、体会 徐老临证用药,辨证精准,药少力专,每方不过十一二味,所用药物亦皆普通常用之品,然何以能屡起沉疴?疑难杂病症情复杂,患者症状往往错综纷繁,辨证时首要抓住病机,切不可操之过急,只要辨证不误,治疗方向正确,方药能切中病机与病位,就不必轻易改弦更张,而应守法守方,缓以图之。
正如前贤岳美中所说,若病情相对稳定不变,审证既确,守方勿替,是不悖于辨证论治的[3]。
徐老临床中许多病人,由于初诊后难以取到预约单复诊,遂仍用原方续服一月乃至半年者,多年顽疾得以消除,患者喜悦之情亦使吾辈欢欣鼓舞。徐老用黄连温胆汤一方化裁而能治数十种病症,充分体现了中医药的博大精深与奇特之处,亦是中医药神奇魅力的绝佳体现。
一方而治多病,而且在遣用药物及其用量时斟酌细密,即要到位,又不过位,只要配合得宜,主辅佐使结构缜密,则不难取到一药多效、以少胜多的作用[4]。
徐老用药往往取其意而不用其药,抑或撷取其中一至两味,结合自己多年所积累之用药经验,随证加减,极少见用黄连温胆原方。“方仿黄连温胆之意而拟方”、“方仿黄连温胆之意加减为用”是先生案中常见之语。
先生在使用此方时常常合用丹参饮以治病久入络者,取其具有活血化瘀、凉血消痈、养血安神等多种功效,谓其一味丹参而功过四物,故喜用之,如案二即是一例。临证用药细加揣度,权衡利弊,消中有补,散中带收,补而不滞,滋而不腻,温而不燥为其要旨。
以上仅仅是笔者学习徐老运用黄连温胆汤的一点不成熟的体会而已,而实际操作中,先生遣方灵活,不拘一格,且用药精当,总之先抓住主要矛盾来治疗,辨证之准,用药之妙,每令人叹服,由以上三例即可略窥徐老临证特点之一斑矣。
