岳美中医学文集 大师带你学中医 岳美中教你读东垣
导读:都知道,东垣之书经典却又难读难懂。历代医家推崇东垣者甚众,而读懂东垣者实寡,怎样才能从李东垣书中获取真正有用的知识呢?今天就让我们和先生学习如何读懂。
我是主要靠自学而成的,所以特别重视对历代医学家学术经验的研究和学习。我认为,对历代医学家的学习研究,有三个要点。
1、以每个医家在当时自己的时代里对医学发展所起的作用,来决定对他们的评价,而不是简单地以现在的要求,特别是个人的好恶决定对一个医家和一种观点的弃取。
2、对历代医家的研究,强调考察其对实践的意义,看它对当时医疗实践总结的广度和深度和在后世临床中的作用。余生平推崇张仲景,很欣赏他那种察证候而罕言病理,出方剂而不言药性,视当前之象征,投药石以祛疾的质朴的学术。
凡是经长期医疗实践证明为正确的学术思想和有效的方法,尽管当前科学不能解释,甚至被认为“不科学”,也绝不能轻易否定。我认为,中医有些问题所以不被人们认识,并不是其本身荒谬,而是现代科学目前还不能说明。
3、随着研究的不断深入,不仅要注意分清各家之长短,博采众方,用人之长,而且进一步着力于从“纵”的(一个医家)、“横”的(一种病、两方面,研究探讨前人辨病辨证,一个方剂、几味药味)方剂配伍,用药轻重的规律,力求在理论上融汇贯通,临床上运用自如,形成自己的学术特点。
在古代医家中,除仲景之外,余特推崇东垣。东垣上承《内经》、仲景,又根据当时情况与发病特点,在治病、用药、组方上注重阴阳,重视时令、气候、环境对机体的影响,主张因时、因地、因人而异,采取升降浮沉的灵活治法。创立了“补土”学派,对祖国医学的发展有其独特的贡献。
但在脾胃病的治疗上,东垣注重升脾而忽略降胃,注重内伤阳气偏于补阳而略于补脾胃之阴血,并忽略“肾为先天之本”的作用,这是他的短处;尽管如此,仍不失为医史上的一大家。对东垣学术思想的精华,余曾进行深入的研究,并结合临床,加以体会和发挥,较为突出的有如下一些方面。
一、注重“后天之本”的作用
“内伤脾胃,百病由生”,是东垣脾胃学说的基本思想,开辟了一条治病由脾胃入手的路子。
实践证明,这在理论和临床上确实是难能可贵的。东垣认为,脾胃内伤不仅影响五脏六腑发生病变,亦可使四肢九窍不通,他在《》中说:“胃虚则五脏、六腑、十二经、十五络、四肢皆不得营运之气,而百病生焉,岂一端能尽之乎?”又说:“若饮食不节,损其胃气,不能克化散于肝,归于心,溢于肺,藏于肾。”
从而阐发了“有胃气则生,无胃气则死”的道理。明确地指出脾胃为后天之本的重要作用,因此治病首先注意脾胃,如果脾胃本身有病,应调理脾胃无疑,即使脾胃与其他脏腑俱病,或其他脏腑疾病牵及脾胃日久,导致脾胃症状突出者,亦当从调理脾胃入手,或脾胃与它脏同治。
这样,脾胃既健,其他疾患随之迎刃而解者多有。即使它疾不愈,脾胃调理通和,也可防止产生弊端。因而,余治杂病,多本之。
肾炎患者李某某,女性,31岁,尿蛋白( ),经久不退,1973年8月25日来诊,初用补肾化瘀诸法不愈,后考虑其每日食多不过三两,而每一下咽则先已腹满不饥,面色晄白无华,大便偏溏,身疲不任重物,遂投以补脾固精之芡实合剂90剂而愈。
肾炎水肿病人,脾胃虚弱者亦多见。
患者吴X,属脾湿不化之肾炎水肿,投以云苓、泽泻、猪苓、白芍、厚朴、枳壳、陈皮、甘草,前后共服廿余剂,浮肿消,食欲旺,蛋白转阴,后以玉米须煎水代茶每日60克强肾利尿善后,半年而痊愈。
即使肾炎发展到尿毒症期,调理脾胃之法亦不可少懈,此类患者一般兼有恶心,呕吐,不能进食,腹满,大便干结或溏稀等症状,现代医学认为是尿素氮刺激胃肠道之故,中医辨证属于脾气虚,浊气不降,胃气败,正气不支。
余常常采用六君子汤方,重用半夏和党参(人参最好),加大黄少许合真武汤方,以健脾和阴降浊,可起到正气来复,胃能纳食,减少痛苦,延长寿命的作用,有时亦能降低尿素氮。
肝炎日久不愈,由肝及脾而致脾虚者,则遵照“知肝传脾,当先实脾”的原则而调理之。如腹胀肠鸣,口微苦,舌苔白而稍黄腻,呃气频频,大便不正常者,一般以半夏泻心汤化裁治之;如脾虚便溏,口淡无味,不思饮食,腹满,肝区胀痛,脉弦者,用柴芍六君子汤加刀豆、瓦楞、橘叶治之,多获效验。
风心病水肿,亦有从脾诊治者。
患者靳某某,患风心病多年,近2年加重,胸闷气短较甚,浑身浮肿疼痛,尿黄少,大便为细笔管形而不爽,口干不思饮,腹胀满,并失眠多梦易醒,舌苔白而腻,脉滑而弱。
据此,乃考虑此水肿是阳不化气,脾虚湿重所致,治须健中州,运脾阳,处以春泽汤加黄连、升麻、柴胡、陈皮、枳壳、荷叶、谷芽治之,服10余剂后大便畅,小便量增多,水肿消,食欲增加,睡眠亦可。
余曾用温补脾阳法治疗一例进行性肌营养不良症,获得良效。
患者陈x,男性,18岁,73年冬查体发现两侧胸大肌平坦,以右面为甚,手掌变薄,脸下部肌肉缩小。检查CPR,第一次120单位,第二次降为18单位。1975年7月查两侧胸大肌明显萎缩,脸下部肌肉消瘦,肌力不减,其他未见改变,诊为:进行性肌营养不良症(面肩肱型)。
1975年7月20日开始诊治。患者自幼大便溏稀至今,每日1-2次,食不易消化之物后更甚。病在脾与大肠,泄泻年久未治,后天失养,脾主肌肉,脾虚则肌瘦,虚久则肌萎,大肠与肺相表里,久澼祸及肺胃,胸肩部属肺经,故萎缩由此而始。患者尚属青年,正在生长发育旺盛阶段,抓紧从培补后天治疗,可望恢复健康。
处方:黄芪9克、党参9克、五味子3克、炙草3克、补骨脂6克、茯苓9克、炮姜3克、焦白术6克、肉豆蔻3克。
40剂后大便成形,偶有稀便,茯苓增至25克,加附片1.5克、肉桂1.5克,每日加服生蒜4-5瓣,生食。服后胃口转佳,至12月份头发变黑而粗,精神旺,面色红。
1976年测胸围(二手举)为89公分,较前增加4公分,体重增加7市斤。继服前方多剂,随后即使打篮球亦觉不累,后胸肌恢复正常,至今未再消瘦。
某些妇科病,从脾胃治疗亦可获效。
闭经:王某某,20岁,月经闭止8个月,大便时稀,睡眠多梦,乏力,恶心,面色黄,舌质淡,苔薄白,脉弱,心脾两虚,以脾虚为主。
《素问·阴阳别论》云:“二阳之病发心脾,有不得隐曲,女子不月。”治用补脾益气兼以养血。当归六君子汤加黄芪,服九剂月经即来潮,唯仍腰痛心慌,以归脾丸善后(未用通利之药,单纯养血补脾益气而获愈)。
子喘:穆某某,27岁,1972年8月就诊,自述怀孕4个月,时发咳喘。夜间发憋,至今已两月余,近日喘甚不得卧,喉间有水鸡声,怕冷,舌淡,脉右滑数,左弦数。此为子喘,由血虚而发,用四物汤加紫菀、苏梗、前胡治之。
服三剂效。又服不效,下午五点半至半夜喘尤甚,晨起稍轻,口粘痰粘,大便日3- 5次,考虑此证原属脾虚湿停,化而成痰,痰湿犯肺而致喘咳,前方不效为辨证不细,施治不当故耳。改投四君子汤加味,以枳壳、陈皮、黄芩、砂仁、前胡、厚朴、苏梗、橘红等加减出入其中,服药半月,喘平咳止,足月顺产一女婴。
总之,补脾疗法,不仅用于脾胃病变,且可用于心、肝、肺、肾诸脏疾患,叶天士说:“上下交损,当治其中”。说明调理后天脾胃,确是治疗内伤杂病的善策。
二、东垣用药、组方特点
东垣善补脾胃之阳,以参、芪、术为补药之长,取“劳者温之,损者益之”之意。他善用黄芪,但他用黄芪是遵仲景之旨,观仲景用药规律,《》中无一次用黄芪,而在《》中黄芪凡八见。
可见,黄芪是为治慢性病而设,并主治表阳虚证。东垣用黄芪,亦是用之固表阳,他恐黄芪壅滞,必加陈皮以佐之,是东垣一大发明,黄芪佐陈皮之必要性余深有体会。
早年,在唐山行医,遇一医界友人治一病,服大量黄芪后腹满欲死,用甘草、绿豆、木香、厚朴诸解毒开破之药,胀满如故。病家及医者束手无策,余告之,用陈皮可解,用后果验。凡肺心病患者,有气阴两虚兼肺部感染者,黄芪多不受用,其中道理,尚有待进一步研究。
仲景用人参治心下痞硬,即使治少阳、阳明等证,亦用人参以顾脾胃,如人参白虎汤即是。东垣亦用人参补脾虚之证。
泽泻茯苓汤,仲景用于水入则吐,头目眩冒症,取其治水气上凌。东垣遇有冒证,多加苓、泽,如升阳益胃汤、半夏白术天麻汤诸方中皆是。
仲景无论《伤寒》、《金匮》,方中多佐姜枣以卫护脾胃,东垣的“煎加姜枣益脾胃”即是其意,其它如表实用麻黄、葛根;表虚用桂枝、黄芪;里实用枳实、大黄;里虚用人参、芍药等均从仲景之说。
在继承前人的基础上,东垣从其师张洁古“古方不合于今病”之论,创制了一套补中益气升阳散火的方剂。
其特点之一:药味多而有章可循,内伤杂病,多为久病失治或一脏牵及它脏俱病,症情复杂,不是一两味药而能奏效的。
因此,东垣组方,照顾面广,标本兼治而又主次分明,因他一贯主张以补脾阳为主,多用参、芪、术、草,但不是一味的呆补,同时很注重脾胃阳气的升发,因此,多以风燥升阳药物配伍,常常选用有鼓舞脾胃阳气,消除困脾之湿,气味轻薄的升发之品,且多分经络而用。
如用防风、羌活升发太阳之火,独活、细辛升发少阴之火,柴胡升发少阳之火,升麻、葛根升发阳明之火等,以引清阳之气,兼能除湿散风,做到动静结合,补而不滞。但他恐助火太过,方中均少佐黄连、黄柏、黄芩、桑叶、石膏等药,以泻各经多余之火,使阴阳互补,少出偏差。
伤阳太过,必损阴血,时加四物汤、圣愈汤、生脉散、清暑益气汤之属,刚柔相济,气阴双疗。并用引经药如柴胡、升麻走两胁,独活、羌活入督脉等,使补药直达病所。余平时选方用药以至自己组方,亦多虑及于此,如自组的治干咳痰不易出之“利肺汤”就体现了这一精神。
基本方为:沙参、马兜铃、山药、牛蒡子、桔梗、杏仁、枳壳、生甘草。沙参益肺气,马兜铃开豁痰结,是一开一阖;山药补虚赢,牛蒡子散结气,是一补一泻;桔梗引气排痰,枳壳、杏仁下气止逆,是一升一降。这几味药,相反相成,相互制约而又相互促进,治疗干咳证经临床验证多效。
特点之二:治慢性久病,用小剂量药频频久服,东垣善于掌握药物的用量,他的方剂虽大而用量很小,如补中益气汤,每剂总量不过三钱三分,葛花解酲汤,每服只二钱;升阳益胃汤,每次粗末半两煎服等等。这么轻的药量,是否能够治病呢?
我在初行医读东垣书时,曾有过怀疑,认为大病须大方,才能除病。通过临床长期实践,并借鉴同辈名医治病经验,逐步体会到,用药在于对症合拍,不在于方剂大小。长期虚弱证,尤其是兼慢性脾胃虚弱证,出现胃呆纳少,每天饮食不过三二两,还觉脘闷腹胀,是脾胃功能不健全的表现,倘每日吞服大剂煎药,只会给脾胃增加负担,加重病势发展,即所谓“欲速则不达”。
再说慢性病乃“冰冻三尺,非一日之寒”,其来也渐,其去也缓,不可能设想投几剂药,几日即愈。治斯疾,须假以时日,用小量药缓缓扶持,初看似觉太慢,日久则会“由量变到质变”,使功能恢复而病愈。因此,东垣小剂量频投之治慢性杂病的方法是科学的。
当然,用药的多少和用量的轻重,应视病情而定,东垣用药也非都是小量,如当归补血汤黄芪用量为一两,当归为二钱,说明他并不拘于一格。
我有一例治验,能更好地说明这一问题。
患者于某某,女性,47岁,科学院某所一科研人员,于1958年秋,早孕流产失调,患非特异性结肠炎。初,每逢交季时节或精神因素,受凉过劳,饮食不慎等,均可引起发病。轻则日溏泄二三次,重则日泻十余次,虚弱无力,卧床不起。便检有一定数量红、白细胞及粘液,多次便培养无菌生长。乙状结肠镜检:直肠,乙状结肠充血发炎。
1959年-1966年,经常服用西药,曾两次住院治疗,经治疗后病缓解,出院后一遇上述诱因遂又发病,重时日便廿余次,便检红、白细胞大量或满视野,纤维结肠镜检,直肠至回盲部共有18厘米充血发炎,直肠与乙状结肠有两处2-3厘米小溃疡面。
1973年-1974年,两次因大发作住院,治疗时可缓解,出院后又复发。盗汗,纳呆,下坠,身体瘦弱不支,中等身材体重仅42公斤,基本丧失工作能力。1974年以来,经余治疗3年,连续以资生丸为主方,小剂量频服,间或救急,如投玉屏风散以治虚汗不止(亦小量服法),真人养脏汤、附子理中汤等以治泄泻不止等。
至1977年夏季病情大有转机,长年洞泄,终至大便成形,达到日便1-2次,便检也转正常,镜检大肠及乙状结肠充血及溃疡均消失。后进步好转,即使多年忌食的生冷之物,也可少量摄入,亦不曾导致复发。偶因劳累过度等导致日便溏二三次,自服温中理脾成药一二日即可恢复正常。
现已恢复科研工作,随诊至今,未再复发。20余年重疾,遂告痊愈,正是对东垣治疗内伤久病之规律的最好证明。
三、善用东垣方剂治慢性内伤病
成方均是前人宝贵遗产,是经过几十年,几百年,其至几千年的人体实验而总结出来的经验,束之高阁,是最大的浪费。
虽然前人的经验不能完全照搬,但那些经过几代人肯定的,确有价值的东西,通过辨证选用或稍加增减,强胜于师心自用。我喜用仲景的方剂,也喜用东垣的方剂,尤其到晚年,在治疗一些慢性杂证和一些老年性疾患方面,运用东垣的方剂,灵活变通,收益非浅。
例如半夏白术天麻汤,此方不单纯是治太阴痰气上逆之方,更是一个调节人体机能的重要方剂,尤其是对调整血压忽高忽低者有良效。不但对发作性头痛,食后嗜睡之低血压有效,对于由于肠胃虚弱头痛体倦之高血压也有效。
它之所以具有双向性,是因为它有增强生理功能,使气血充盈,恢复机体自身调节的作用。这种方剂,实胜于抑制血压的药物。但其只宜施于虚性高血压,若肝阳上亢,偏于实性者则不宜用。余曾用此方,调治过不少上述病证,下面仅就治疗一例先天性左右机体发育不平衡症,介绍一下运用经验。
患者薛某某,女性,21岁,军人,75年3月21日就诊,自述72年发现高血压,血压为150/120毫米汞柱,至今波动在150-120/120-98毫米汞柱,视其右侧腋毛稀疏,右乳较左乳小,右侧上下肢较左侧上下肢稍短,走路稍感不平。在某某医院作X线腹膜后充气造影,左肾16x7.5厘米,右肾11.7x4.5厘米,经常头痛,并有月经前和月经期腹痛症状,舌体小少苔,质淡红,脉左细右大。
根据以上情况,证属疑难,考虑到半夏白术天麻汤具有调整血压,增强生理功能的作用,遂书以小剂量方与之。嘱其长期煎服,以观后效,因其经期腹痛,右肾狭窄,还应参以活血通络强肾之品,因此间或加入当归芍药散、新绛汤和补肾药以兼顾之。
一年后,血压竟日趋平稳。每天可保持在110-120/80-90毫米汞柱间,月经亦正常,腋毛,乳房,均与左侧相等,走路亦觉平稳,12月6日超声检查两肾外形大小未见异常(因未作造影,不知可靠否),原先右肾功能低下,复查肾图后亦恢复正常范围,现已全日工作,一如常人。
,此方是提升下陷中气的良方。凡气虚明显兼有下坠症状者,均可使用本方。
一般用此方治疗以下几种病证:长期尿血不愈或尿路感染久治不愈而尿后少腹反胀坠者,用补中益气汤分别加盐黄柏、盐知母或三七、血余、藕节治之;或脉虚大或弱小似无,大便后气虚心悸思睡者用之;如四肢疲软,大便先于后稀,肛门胀坠者亦用之,老年气虚,舌体淡胖之前列腺肥大尿路不畅者所适宜。而肾脉浮大无根或双脉弦硬或脉数舌质红者,均为慎用之列。
,治疗每遇夏季则苦夏消疲不欲饮食,气短乏力,汗出心慌,血压低下,头晕欲倒,脉微细,甚或时有昏厥冷汗出者,余称之为“消夏证”,常常采用此方治之。
此方药味虽多但多而不乱。夏季暑气逼人,耗气伤阴,因此方中用补中益气汤升清气益元气;生脉散益气生津复脉,收敛耗散之肺气;黄柏泻火补水,葛根解肌清热,神曲、青皮助运化。药与证合,用之颇效。
,此方是治疗气虚不能统血,血虚不能养肝,气血双补之剂。但必须是正虚而无实邪,并兼有寒象者方为对证,曾采用此方治愈一慢性肝炎属上述病证的陈姓患者。
四、甘温除热
适用于阳虚发热和火郁证。阳虚发热,属虚热范畴、由于饥饱劳倦,阳气虚张而发病,东垣称为阴火。阴火者,邪火也,脾胃内伤、元气不足,清气下陷,逼下焦相火乘位,火不安其位而为害即为壮火,亦称贼火。
《素问》云:“壮火食气,气食少火,壮火散气,少火生气”。因不论君、相,皆有少、壮火之分,少火养人,乃正常生理现象,壮火害人,乃病理虚性亢奋现象。“亢则害,承乃制”,实火可泻,虚火宜补,阴火是阳气虚张而生热,因而不宜寒凉而宜甘温。但须注意与戴阳证区别之。
曾治一患者,发热10余日,体温37℃-38℃,芩、连之类均未应手,见其头热足凉,脉虚,是为“龙雷之火”上越,当引火归源,用龙骨、牡蛎、山药、石斛加油桂治之而愈。
心肌炎病人感冒高热后,低热不退(37.1℃-37.4℃),心慌心跳,胸闷痛,脉搏高达160次/分,头痛,项背强直,恶心,舌尖边红,此乃火郁于内也。火郁则发之,用原方治之,亦甘温除热之一法,前后调理数周,脉搏降至84次/分,诸症均退。
治小儿低热,应注重脾胃,因小儿为稚阴稚阳之体,且喜食生冷瓜果,容易损伤脾阳,或因外感病治理失当,余热稽留,伤及脾阴,阴阳俱伤,以脾阳受损为主,往往采取四君子汤加山药一味投之有效,曾治愈小儿低热数例。
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