青年型帕金森病 帕金森病(青年型、早发型)
运动症状与晚发型帕金森病基本相似,包括运动迟缓、震颤、肌强直。治疗后更容易出现左旋多巴诱导的运动并发症。在非运动症状方面,认知功能损害出现较晚,容易发生情绪障碍(如抑郁、焦虑、易激惹等)及行为障碍(如强迫性增加药量、冲动控制障碍、刻板行为等)。
除了帕金森病的上述基本特征之外,早发型PD患者常具有一些与特定基因相关的特征,例如,Parkin基因突变者疾病进展缓慢,常见肌张力障碍和对称性症状,睡眠获益明显;PINK1常以肌张力障碍为首发症状;ATP13A2基因突变者容易伴发痉挛、核上性凝视麻痹、痴呆、面-咽喉-手指震颤、视幻觉和眼肌阵挛,快速进展到卧床;PLA2G6基因突变者常以非运动症状或认知功能减退为首发症状,逐渐出现帕金森综合征表现,可伴有肌张力障碍、共济失调、构音障碍及锥体束征,进展快,容易出现运动并发症。
辅助检查
血液生化检查包括铜蓝蛋白、铁蛋白、血常规和涂片。影像学检查包括头MRI、突触前多巴胺能成像均有助于进行鉴别诊断。神经心理检查有助于发现情绪和认知的问题。基因检测是本病的常用手段,以明确诊断。
诊断
对于临床具有帕金森病的特征的年轻(50岁以前)发病患者,可以初步诊断为早发型帕金森病。通过影像、血液生化检查等排除下述需要鉴别的疾病,最后配合基因诊断技术(多重连接探针扩增技术和全外显子测序技术)辅助明确基因类型。
鉴别诊断
本组疾病表型多样性强,因此鉴别诊断也很复杂。临床特征、遗传方式和辅助检查均可提供鉴别诊断的线索(图87-1、图87-2)。例如,对于伴有垂直性核上性麻痹表现的,需要纳入鉴别诊断考虑的疾病包括:进行性核上性麻痹(PSP)、PARK9(ATP13A2基因)、PARK15(FBXO7基因)、PARK14(PLA2G6基因)、尼曼皮克病C型(NPC1基因和NPC2基因)。
肌张力障碍表现明显的患者需要注意鉴别多巴反应性肌张力障碍、PARK9、PARK14、PARK15、铁沉积性疾病如泛酸激酶相关性神经变性病(PKAN)、神经铁蛋白病(NFT)等。
依据MRI的异常表现,需要考虑肝豆状核变性、铁沉积性疾病、多系统萎缩、朊蛋白病等。常见的鉴别诊断疾病举例如下:
1.肝豆状核变性有肝功能异常、眼角膜K-F环,血铜蓝蛋白明显降低。
2.脊髓小脑性共济失调包括多种类型,突出表现为小脑性共济失调,影像上可见明显的小脑萎缩、脊髓变细等。通常具有阳性家族史。
3.继发于药物或感染的帕金森综合征通常发病前有相关药物暴露史或中枢神经系统感染史。
治疗
在治疗方面,由于患者年轻,病程较长,容易伴随情绪障碍,故推荐药物、心理、康复等多方面综合治疗和管理。在药物治疗方面,多数患者对左旋多巴类药物疗效较好,但易出现运动并发症,故建议先使用非左旋多巴类药物进行治疗,如多巴胺受体激动剂、单胺氧化酶抑制剂、金刚烷胺,以预防运动并发症。
若以震颤为主要表现,还可选用苯海索,后者需注意认知的损害。必要时可使用复方左旋多巴。对于病程中晚期出现严重的运动并发症的患者,可考虑脑深部电刺激术(DBS)治疗。
诊疗流程
图1 临床鉴别诊疗流程 图2 辅助检查鉴别诊疗流程
ACP.血浆铜蓝蛋白缺乏症;DRD.多巴反应性肌张力障碍;HD.亨廷顿病;HDL-2.亨廷顿病样2型;KRD.Kufor-Rakeb病;MLS.McLeod综合征;NA.神经棘红细胞增多症;NBIA.脑组织铁沉积神经变性病;NFT.神经铁蛋白病;PKAN.泛酸激酶相关性神经变性病;WD.肝豆状核变性
