【仝小林在那里出诊】仝小林治疗糖尿病经验
1仝小林治疗糖尿病经验2仝小林糖络并重治疗2型糖尿病
仝小林治疗糖尿病经验《中医杂志》2010贾锐馨 , 彭定国 , 李国永 , 王朋倩糖尿病相当于中医“消渴”的范畴,历代医家论述颇丰。北京中日友好医院仝小林教授,在继承的基础上善于扬弃,对糖尿病的认识和治疗有自己独到的见解和体会,治疗效果颇佳,我们有幸随师学习,受益匪浅,现将其临床经验介绍如下:1、以郁、热、虚、损概括糖尿病病机的四个阶段消渴从古至今,多从阴虚燥热立论。
然而,随着西药降糖药的出现,使血糖控制发生了根本的改观,血糖会被药物迅速降低,因而缺少“三多”的过程,也就缺少了“一少”的阴虚燥热,使“三多一少”迅速纠正,阴虚燥热之证已不多见,而原来的痰热、痰湿、痰浊、痰瘀体质仍未改变,肝胃郁热、痰热互阻等证侯却成为当今糖尿病的主流证侯。
西医降糖药物的治疗使中医的基本证型发生了很大变化,“古方今病不相能也”正是对这种由于西药治疗而使传统辨证受到严重冲击的具体写照。仝师根据消渴病的临床,总结其病机存在郁、热、虚、损四个阶段的演变规律。
郁,相当于消渴病的前期,还不是消渴病,若不加控制可发展为消渴病。在消渴病发病之前往往有一个郁的病机,或为气郁,或为血郁,或为热郁,或在中焦脾胃,或因肝气之郁。脾郁、肝郁是其本,表现可有气、血、痰、火、湿、食六郁。
把郁作为消渴病前期的主要的病机特征符合当前糖尿病的发病与病症特点。热,相当于消渴病的早期阶段。郁久必化热,热又可伤津,所以燥热之象渐显。刘完素在《三消论》中说:“如此三消,其燥热一也,但有微甚耳。
”说明了燥热是消渴病发病之初的起因,消渴多因“阳气悍而燥热郁甚之所成所成”。究其脏腑不外胃热、肠热、肝热等,饮食不节生胃热,情志不遂生肝热,大便秘结生肠热,肝木克脾土,土郁可化热,所以肝热每与胃热并见,表现为嗳腐,吞酸、口臭、便秘等。
肝胃郁热是这一阶段的主要病机。虚,相当于糖尿病慢性并发症阶段的早期。这一期是临床最常见到的阶段,是消渴病发展的中期,病机也最为复杂。
前一阶段燥、热未除,壮火散气,燥热伤阴,气阴两伤为始,进而阴损及阳,阴阳两虚。这一阶段虽以各种不足为其矛盾主要方面,表现为肺胃津伤、肺脾气虚、气阴两虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚等多种证型,但多虚实夹杂,可夹热、夹痰、夹湿、夹瘀等。
这些热、痰、湿、瘀既是消渴病的病理产物,也是促使消渴病进一步发展的重要因素。损,相当于糖尿病的慢性并发症阶段的后期,或因虚极而脏腑受损,或因久病入络,络瘀脉损而成。
结合糖尿病的现代研究,这一期的根本在于络损(微血管病变)、脉损(大血管病变),以此为基础导致脏腑器官的损伤。自祝谌予老大夫提出糖尿病的瘀血病机后,瘀血病机已经成为糖尿病的中医研究的重要方面。2 分阶段治疗仝师在糖尿病的治疗上,早期(郁、热阶段)以开郁清热,苦酸治甜;晚期(虚、损阶段)以清热活血,益气养阴。
2.1 开郁清热,苦酸治甜:主要适用于肝胃郁热证。其特点为:常见形体壮实,面色隐红,口干、口渴、口苦、口臭,多饮、多食,急躁易怒、两胁胀满、小便黄赤、大便干结,舌质红、苔黄,脉弦实有力。
治以大柴胡汤加减。方药:柴胡10g,清半夏10g,白芍15g,黄芩15g,黄连10g,黄柏10g,枳实10g,生大黄5g,生姜5片,水蛭6g,地龙10g,土鳖虫5g。
方中柴胡疏肝解郁,配合芍药,一散一收,调理肝气;黄芩清肝热,大黄、枳实通腑以泄胃热,半夏化痰;水蛭、地龙、土鳖虫调畅络脉,易于散邪、易于排毒;诸药同用,共奏辛开苦降、调畅气机、清热泄火之功。
临床应用时针对气郁、痰郁、火郁、湿郁、食郁之轻重偏颇以及所涉及的脏腑的不同加减用药。气郁又可分为肝郁、脾郁,分别以疏肝理气、健脾和中为法;痰郁者,根据具体病症分别以消痰、化痰、燥痰等法;火郁则应分辨肝胆、胃肠、肺、肾之火分别治之;湿郁分别用淡渗利湿、芳香化湿、苦温燥湿等法;食郁首先应节制饮食,并予以消食导滞之品。
苦酸最能治甜。苦能泄热,苦能燥湿,苦能坚阴;酸能收敛,酸能软化,酸能解脂。
苦酸配伍,泄其热毒,敛其气阴,降糖最为有效。黄连清胃热,黄芩、龙胆草清肝热,黄柏清肾热,大黄清肠热。可根据热之部位、毒之盛衰而酌用苦寒药的配伍和剂量。黄连可用至10g以上,降糖作用方显,但久用伤胃,需伍以干姜或生姜,既可缓和苦寒,又可辛开苦降,开畅中焦。
酸药可选择白芍、酸枣仁、山茱萸、乌梅、石榴皮等,白芍敛汗、敛气、敛阴,可用于肝热、肝火以敛肝;酸枣仁敛阴养心安神,配以黄连、阿胶以交通心肾,用于治疗肝肾不足、阴虚火旺之失眠;若有气阴两虚之易汗、皮肤潮,可重用山茱萸,敛气敛阴。
2.2 清热活血,益气养阴:主要适用于瘀热互结、气阴两虚证。其特点为:形盛体胖,面色红,眩晕、胸闷,口干、便干。
此时热象较著,还出现了比较明显的全身瘀血证的表现,如舌质暗淡、有瘀斑瘀点、舌底脉络瘀滞,脉细涩结代等;甚或伴有神疲乏力、口干咽干、腰膝酸软、心悸气短等症。治以加味三黄汤为基础加减.
若郁、热、瘀都明显,可将大柴胡汤与加味三黄汤合方应用。方药:黄芩15g,黄连9g,生大黄6g,柴胡10g,清半夏10g,白芍15g,枳实10g,瓜蒌30g,丹参20g,赤芍20g,水蛭6g,地龙10g。
糖尿病进入虚损阶段,气阴两伤者多见,但单纯益气养阴往往效果不佳。细察其因,在气阴两伤的背后往往能找到或肝胃郁热,或胃肠燥热,或肺胃燥热,或肝肾阴虚火旺。热耗气,热伤阴,热之不除,气阴缘何能补?治疗原则是:有热必清。
玉女煎之石膏、黄连配青黛、连翘清胃热;泻白散清气化痰丸之黄芩配石膏、桑白皮清肺热;当归芦荟丸配夏枯草、黄芩清肝热;增液承气汤清肠热;大柴胡汤清肝胃肠热,在此基础上酌用黄芪、太子参、南沙参、天花粉等益气养阴,配石榴皮、乌梅、白芍以敛气敛阴,往往收效甚捷。
故糖尿病虚损之治,必察其有无内热,扬汤止沸不若釜底抽薪,清热为补虚之要法,不补气而气自生,不补阴而阴自复。3 预防和治疗糖尿病并发症糖尿病并发症的发生发展是一个长期慢性的过程,贯穿于糖尿病的始终,所以必须坚持未病先防、既病防变的中心思想。
有两个措施,一是严格控制血糖,一是活血化瘀通络。因为糖尿病并发症的最基本病理基础是微血管的病变,而高血糖又是微血管病变最根本的影响因素;所以在诊断糖尿病之始就应开始使用活血化瘀通络的中药,如抵当丸(汤)、大黄蛰虫丸、水蛭粉、复方丹参滴丸等,并可长期使用,即所谓从潜证人手,早期介入,全程通络,防治并发症。
另外,随着糖尿病的持续,并发症多不可避免,及至并发症晚期,热毒、水毒、血毒、瘀毒、粪毒、尿毒接踵而至,变证丛生,当根据毒之性质、毒之病位而分别采用排毒、解毒、化毒、攻毒,同时注意扶正提高脏腑机能,加强毒素排泄,防止毒素产生。
4 血糖难降,以治疗血糖难控因素为基础糖尿病患者血糖控制良好,可以大大减少或延缓并发症的出现。然而,临床常遇到一些患者,虽药物剂量和种类不断增加,血糖仍然居高不下。
除了常见的药物因素(如继发性磺脲类失效等)、饮食因素(如饮食控制不严格或结构不合理等)、运动因素(如疾病等原因运动量不足)之外,还常可找到一些严重干扰降糖的诱因,我们把这些诱因称之为“血糖难控因素”。
这些因素包括失眠、便秘、情绪波动、过劳、急慢性感染、月经不调、疼痛等。难控因素一旦找到,给予恰当辨证治疗,血糖往往迅速下降,降糖药物剂量和种类也会随之减少。在血糖难控因素的治疗上,因思虑过度、烦躁所致的失眠,方以黄连阿胶汤加炒酸枣仁、五味子,抑郁甚者加百合、合欢花,汗多加煅龙骨、煅牡蛎、浮小麦、五倍子,夜间口干加生地黄、南沙参、天花粉。
每日睡前一次顿服,将鸡蛋黄搅入,鸡蛋黄一方面可安眠,另一方面可在胃中形成保护膜,以防黄连等苦药伤胃;失眠伴有胃胀,辗转反侧,则以小半夏加茯苓汤合消导药;对老年肾小管功能减退,夜尿多所致的失眠,用白果缩泉汤;对前列腺肥大小便不畅、尿流中断为主的夜尿多者则用矾倍缩泉汤;对老年性瘙痒或糖尿病性皮肤病变的瘙痒所致失眠,常用白鲜皮止痒汤外洗。
对于便秘,首先分清气虚、阴虚、肠热便秘,然后以补中益气汤、麻仁润肠丸、增液承气汤分别治之,其中增液承气汤最为常用,使用时生大黄不必后下,睡前第2煎入大黄即可。
生大黄不必后下的目的主要是延缓排便时间。一般情况下睡前服药,大便第二天早上多可排出。顽固便秘可用玄明粉冲服,剂量从2g,开始,逐渐加量至每日有1次大便为止。对于情绪波动,肝郁者用柴胡疏肝散、逍遥散;肝热者用当归芦荟丸、泻青丸;肝经湿热者用龙胆泻肝丸;肝阳上亢者用镇肝熄风汤。
对于月经不凋,血瘀者用少腹逐瘀汤;宫寒者用大温经汤;血虚者用四物汤、胶艾汤;痰湿者用苍附导痰汤、启宫汤;肝郁者用柴胡疏肝散;血热者用清经两地汤。
肩周炎引起的疼痛用肩凝散(当归、川芎、白芍、羌活、桂枝、姜黄)配合针灸、火罐、按摩等治疗;末梢神经病变所致疼痛用桃红四物汤酌加虫类药,外用肢痛宁(654—2,红花油,黄酒)涂擦,用纱布蘸药汁用力涂擦痛处,以药渗透皮肤。
仝小林糖络并重治疗2型糖尿病
仝小林1 李洪皎21 中国中医科学院广安门医院(100053)2 北京中医药大学2004级博士研究生
【摘要】糖尿病是目前严重危害人类健康的世界性疾病,而糖尿病的并发症是糖尿病致残、致死的重要原因。目前,中医药治疗优势日显,糖络并治是在临床应用“辛开苦降”、“苦酸制甜”、“全程通络”学说治疗糖尿病基础上凝练而来,其适用于2型糖尿病肥胖患者。糖络并治强调治糖与治络并重,注重全程通络,即在2型糖尿病早期予以通络以积极预防并发症。该法初步得到了相关实验验证。
2006年5月卫生部与世界卫生组织联合举行仪式,首次发布全球报告《预防慢性病――一项重要的投资》与《中国慢性病报告》:未来10年,全世界慢性病死亡人数还将增长17%,而在中国,如果没有强有力的干预措施,慢性病死亡人数将增长19%,其中糖尿病死亡人数甚至可能增长50%。
糖尿病是目前严重危害人类健康的世界性疾病,近十多年来,我国2型糖尿病患病率增加迅速,1980至1994年的14年期间增长了3倍多,目前,我国患病人数约为4千万,其中95%以上为2型糖尿病,肥胖型患者占80%以上。
而糖尿病的并发症又是糖尿病致残、致死的重要原因,寻找防治糖尿病及其并发症的有效途径迫在眉睫。在众多的并发症当中,大血管并发症往往出现在代谢综合征的背景下,同时会伴有高血压、血脂紊乱、肥胖等;而微血管并发症的出现主要是由于高血糖的糖毒性引起的,是糖尿病的特异性损害。
临床和相关动物实验表明:糖络并重治疗2型糖尿病可调节体重、血糖、血脂以防治代谢综合征从而有效防治糖尿病及其并发症,并且发现治络是独立于治糖之外的防治并发症的有效方法[1][[2][5]。
1 糖络并治理念糖络并治理念是在临床应用“辛开苦降”、“苦酸制甜”、“全程通络”学说治疗糖尿病等基础上凝练而来。
即治糖与治络并重治疗2型糖尿病,强调早期干预以治未病,从而积极有效防治糖尿病及其并发症。基于2型糖尿病不完全等同于消渴、消渴病,针对其病机演变规律,将其划分为郁、热、虚、损四大发展阶段[3]。
在疾病早期,由于饮食失调、情志失畅使得中焦斡旋失司,气机郁滞化热。如《素问》云:“此人必数食甘美而多肥者,肥者另人内热,甘者另人中满,故其气上溢,转为消渴。”《灵枢•五变》“怒则气上逆,胸中蓄积,血气逆留,髋皮充肌,血脉不行,转而为热,热则消肌肤,故为消瘅。
”此期当选用辛开苦降斡旋中焦气机,使清升浊降,阴阳枢机调畅,脏腑气化功能正常;否则由郁而化热,由热而耗气伤阴,渐致气阴两伤,阴阳互根互用,久之则阴病损及阳,终致阴阳两虚。
此当选用味苦之品以清泻内热,味酸之品以收敛气阴,苦酸相伍以制甜,临证变通则或佐以辛味以护胃阳,同时辛可开郁,或少佐甘味以求酸甘化阴养津。又甘味入脾,“食入于阴,长气于阳,有守中之阴在,自有温中之阳在。
”二者共护脾胃。肥胖2型糖尿病患者,肥胖是其糖尿病发病的根本,基于古人对肥胖的认识――“肉人、脂人、膏人”,及笔者对肥胖2型糖尿病的诊疗经验,认为肥胖的源头病因为“膏”、“浊”,由“膏”、“浊”化生“痰”、“瘀”、“毒”,而“膏”“浊”、“痰”、“瘀”皆阻碍气机的运行,气郁血瘀而化热,热则消烁津液,发为消渴。
考虑可能由于“膏、浊、痰、瘀、毒”导致胰岛素体抗、降低周围组织胰岛素的敏感性、损害胰岛细胞功能,使得糖、脂代谢紊乱终致肥胖、糖尿病。
同时由于郁、热影响气血运行,络脉必为邪所干,早期治络亦十分必要。动物实验也验证了这一理论,从糖尿病大鼠成模或从成模6个月后分别给予活血通络药物进行干预,研究结果显示:通络药对糖尿病微血管病变如视网膜、肾脏病变都有较好的防治作用,能明显减轻或者延缓微血管病变的发生发展,且早期干预胜于后期治疗,疗效与应用时间成正相关。
因此从明确糖尿病诊断时起就应关注络脉的问题,即使没有典型的临床表现也应积极治络。根据糖络并治原则组方的开郁清胃颗粒[4]对糖尿病及代谢综合症患者胰岛素敏感性、血糖、血脂、血流变学及体重、腰腹围均有改善作用,并从中化裁活血通络之药,对单纯性肥胖患者的血管内皮功能进行干预,结果表明患者血管内皮功能紊乱、血脂异常得到明显改善,血管内皮功能基本恢复。
提示糖尿病发病前的肥胖阶段就存在络脉阻滞不畅,证明用活血通络药物提前干预治疗的必要性及科学性。
在对IGT患者细胞一相分泌功能的研究中,开郁通络的降糖0号[5]具有恢复IGT患者一相分泌功能的作用,使患者血糖恢复到正常水平。糖脂紊乱获得改善并使微血管损害有所恢复。
提示糖络并治可能通过保护糖耐量异常患者的胰岛功能,调节糖脂代谢平衡,从而防治2型糖尿病及其并发症。2 糖络并治常用的治法及方药治糖当以辛开苦降、苦酸制甜。糖尿病患者初期多实证,多见有口渴,食量大,便干等症。
可与“大柴胡汤”或“三黄汤”治疗。患者久食肥美之品或情志失于调节郁而化热,此热邪可充斥三焦,故选用三黄汤,黄连、大黄、黄芩分泻三焦之热。大柴胡汤辛开之半夏、生姜与苦降之黄芩、大黄配伍,开郁火,清胃热,中焦得以斡旋,三焦之热自清。
虚实夹杂者予当归六黄汤或半夏泻心汤。当阴已虚但热邪未尽时,见有发热、面赤、心烦、口干唇燥、盗汗等症可予当归六黄汤,此方当归、生熟地育阴养血,培本以清内热,黄芩、黄连、黄柏泄火除烦,清热坚阴。
黄芪益气固表诸药合用阴固则水能制火,热清则耗阴无由。而一些寒热夹杂见有胃痞不适,舌苔薄黄而腻者可予辛开苦降之剂半夏泻心汤以调和寒热。方用黄芩、黄连之苦寒降泻除其热,干姜、半夏之辛温开结散其寒,人参、甘草、大枣甘温益气以补虚。
寒热并用,辛开苦降,气得升降,诸症尽消。到了糖尿病后期,以虚损为主的阶段予以乌梅丸。方中重用乌梅,本意在于制蛔,应用于糖尿病则取其酸收以敛阴,黄连、黄柏清其热,蜀椒、细辛、干姜、附子、桂枝以温阳,人参、当归补养气血,诸药和用虚损得以补益,阴阳得以调和。
常用的苦味之药有黄连、黄芩、大黄。常用的酸味药有乌梅、五味子、石榴皮,取其除热、敛阴、生津之效。
治络尤重分期,络滞阶段重在活血化瘀,络瘀阶段重在化瘀通络,络闭阶段重在通络。初期血液郁滞,如《丹溪心法•六郁》所云: “气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉。故人生诸病多生于郁。
”结合糖尿病,络损多由郁而致。又叶天士云“络以辛为泄”“攻坚垒,佐以辛香,是络病大旨。”因此可以选辛味药如姜黄、桃仁以开郁泄络。又《血证论》所云:“新血曰生,瘀血无处可留,迫之不得不去。”“知此则以去瘀为生新之法,并知以生新为去瘀之法。
”故合用四物汤以生新活血化瘀。络瘀阶段重在化瘀通络糖尿病络损发展到中期,血流瘀滞,则应重在化瘀通络,宗《素问•至真要大论》“疏其血气,令其调达,而致和平。”“结者散之,留者攻之”临床多选用桃红四物汤、桃核承气汤、桂枝茯苓丸。
瘀血初期可用桃红四物汤养血与逐瘀并行,若血瘀较重的患者则应选桃核承气汤,大黄用量需注意,仲景原方中大黄用到四两。《神农本草经》云:“大黄味苦寒,主下瘀血、血闭寒热、破癥瘕积聚。
”且伍以桂枝辛温之品以通行血脉。但考虑糖尿病患者体质因素应中病即止。待患者络脉血瘀日久正气渐消,则应选桂枝茯苓丸。络闭阶段重在通络通络重在虫类药的应用。应用虫类药通络始于仲景,发展于叶天士。
《临证指南医案》云:“其通络方法,每取虫蚁迅速飞走诸灵,俾飞者升,走者降,血无凝著,气可宣通。”可选用含虫类药的大黄蛰虫丸、鳖甲煎丸、抵当丸以通络去瘀。但临床上三个阶段往往共存,应辨别疾病主要处于何阶段而选方用药,不可拘泥于一方一药。
且要考虑到患者体质,攻罚不可过,补益不可滞。注意辛温药的应用。在通络方中要佐之以温,伍之以酒,大黄蛰虫丸可以酒调服,取“香辛可入络通血”之意。
参考文献
1 周水平,仝小林,潘琳,等.水蛭对糖尿病大鼠视网膜微血管形态的影响. 中国中医眼科杂志2002,12(2):79-83.2 仝小林,周水平,李爱国.水蛭对糖尿病大鼠肾脏病变的防治作用及机理探讨.中国中医药信息杂志,2002,9(6):21-23.3 仝小林.降糖心悟.中国医药学报,2004,19(1):36.
