郎景和宫颈癌 郎景和院士:宫颈癌是常见HPV感染发生的偶然事件 却具有必然性

2014年3月28日-30日,为期3天的"第十一届全国子宫颈癌前病变、子宫颈癌热点研讨会暨子宫肿瘤高峰论坛"在北京落下帷幕,来自国内外妇产科及相关学科的30多位专家进行了学术报告,中国妇产科网撷取部分精彩报告内容,与妇产科同仁分享。

北京协和医院妇产科 郎景和院士

    郎景和院士:宫颈癌是常见HPV感染发生的偶然事件,却具有必然性

北京协和医院妇产科郎景和院士在《HPV与子宫颈癌》的主题报告中指出,子宫颈癌防治筛查手段虽然近年出现了"革命性"变化,如液基细胞学检查、TBS分类、HPV-DNA检测、人乳头瘤病毒(HPV)疫苗的出现等。

但同时也面临着艰巨的任务,如人口众多,发展不平衡;患病率及死亡率均较高;筛查政策及实践也有待完善。Jan M. walboomers教授曾指出,几乎所有宫颈癌的病理样本中均能找到HPV,从而引证了HPV是宫颈癌的主要原因,也使得宫颈癌成为目前人类所有癌症病变中唯一病因明确的癌症。

2010年EUROGIN(European Research Organization on Genital Infection and Neoplasia)分析了1995-2009年全球100万份样本,显示全球正常细胞学妇女HPV感染率为11.

7%,非洲21.1%、美洲11.5%、欧洲14.2%、亚洲9.4%。平均8-24月的HPV感染可发生CIN1/CIN2/CIN3,再平均8-12年可发生浸润癌。郎景和院士指出,只有持续的HPV感染才会发生CIN或宫颈癌。

郎景和院士说,只有宫颈上皮的HPV持续性感染才可能诱发肿瘤的形成,这是必然的和必要的条件。单纯HPV感染不都能引起免疫功能健全的宿主发生癌变,这是偶然的和有条件的。HPV感染在30岁以下(18-28岁)性活跃的年轻妇女中并非少见(4%-15%),终身积累概率甚至达40%,但这种感染通常是"一过性"的或称"一过性HPV携带状态",多数可以清除,平均时间为8个月。

细胞学检查阴性但HPV16阳性的女性,其发生CIN2以上病变的风险为13.6%,即平均每8个人中就有一个存在≥CIN2的高度病变。细胞学漏诊的癌前病变中有近1/2是HPV16 和/或HPV18 。

细胞学ASC-US且hrHPV群组阳性者发生≥CIN2病变的风险与HPV16和/或18阳性但细胞学阴性者的风险相当,应该立即进行阴道镜检查。郎景和院士比较了10种宫颈癌筛查策略,即:1.先细胞学,再HPV分流;2.

单独细胞学;3.HPV与细胞学联合;4.对16/18分型的HPV联合细胞学,HPV16/18和ASCS/HPV 为转诊标准;5.对16/18分型的HPV联合细胞学,HPV16/18和LSIL为转诊标准;6.

单独HPV;7.先HPV,再细胞学分流;8.对16/18分型的HPV;9.对16/18分型的HPV,联合细胞学分流(ASCUS);10.对16/18分型的HPV,联合细胞学分流(LSIL)。

综合比较各种筛查策略发现,对16/18分型的HPV检测结合细胞学分流的筛查策略,可最佳平衡筛查敏感性和特异性,及时检出需转诊阴道镜的高风险人群,同时减少过度阴道镜转诊带来的危害,从而精确筛查,风险分层。

"子宫颈癌的预防及癌前期病变规范化诊断与治疗的推广"项目(PCC项目)对中国人群宫颈癌与HPV病毒型组的关系进行了研究,6017例组织病理学与A9型组的检测结果显示: A9型组包含了中国不同背景人群最常见感染的HPV亚型,且与高度病变具有明显相关性:随着宫颈病变活检病理级别的升高,Cervista A9型组阳性率明显上升,所有CIN3 中,A9阳性率达86.

16%(筛查人群CIN3 中,A9阳性率达84.

58%;门诊人群CIN3 中,A9阳性率达86.80%);在筛查及门诊人群中,16、52、58三个亚型感染率较常见;已发生病变人群中,16、31、33三个亚型感染率较常见;在中国人群中,18型的感染率一般不在前三位,16型低于国际研究中的平均水平(70%)。

因此,对于筛查人群,分型组管理比16/18分型管理更具有优势,且A9型组与高度病变具有密切相关性,对于A9分型组的管理,可更有效的监管高危人群

此外,郎景和院士还介绍了风险量化管理(ER-EM)的概念,ER-EM以CIN3 以上的5年累计发病风险作为衡量的标尺。这一新理念提出的依据/循证医学数据来源于美国Kaiser中心,基于2003-2010年期间965 360名30-64岁妇女采用HC2和基液细胞学进行联合筛查和随访管理的数据。

研究分析了"单独细胞学筛查"模式下,各种不同筛查结果(细胞学结果)5年内CIN3 的累计发病风险,同时也总结了联合筛查(HC2 LBC)模式下,不同筛查结果5年内CIN3 的累积发病风险,并提出"同等的风险也给予同等的处理"。

美国Kaiser的研究被称为"里程碑"的研究,因为它确定了风险管理的量化标准或标尺,即"Benchmark"——为CIN3 的5年累积发病风险。

因此,郎景和院士认为ER-EM理念可以应用到宫颈癌筛查和后续临床管理中,不论是异常细胞的管理,还是阴道镜后或CIN随访和治疗后的管理。

郎景和院士在评价各种筛查策略时指出,单纯细胞学,敏感性较差;单纯HPV,阴道镜转诊率过高;HPV16/18的分型,可帮助提高敏感度、控制阴道镜转诊;HPV test结合细胞学及ER-EM,可提高CIN3的检出率,并可有效控制阴道镜数量;LSIL为界虽然可减少阴道镜转诊,但敏感度也会相应降低。

郎景和院士认为,细胞学和HPV DNA联合筛查是未来的方向。建立适宜的筛查方案需要较好的特异性和敏感性,这是基础和前提。此外,技术方法简便易行,便于实施和推行,卫生经济学适宜和便于开展等都是需要考虑的因素。

郎景和院士在总结时指出,随着技术、理念的更新和发展,又为临床提出了新的问题,如TCT(-)&HPV( )是否是"新的ASCUS"?CIN1是否需要治疗?CIN2是又一个"New ASCUS"?如何预测CIN1/CIN2的转归?如何评估CIN3的预后?如何评价HPV的结果或其他标志物?等。郎景和院士强调,宫颈癌是可以预防,可以治疗、治愈,甚至是可以消灭的,因此任重而道远,尚需不懈努力。