【李玉宾不要再蒙老姓了】李玉宾老师临床带教课实录(四)
天气慢慢热起来了,天气一热,阳气开散,所有的气都散开了,人体也一样。所以摸脉的时候,夏季是洪脉,脉洪大、浮散,冬天脉沉,夏天脉浮,气全都散开了,所以就软。病无非就是郁结,气郁在这个地方了,夏天气一散,郁结就显得轻一些,松散一些,就好治,所以夏天是一个治病的好机会,因为夏天郁结相对比较轻,容易散开,当然也有缺点,气容易散,正气也不足,容易虚。
夏天各种病特点都是这样,郁结会减轻一些,比如以前是阴证,病在里面,夏天可能慢慢表现出来,表现为阳性的体征,病好治,但是正气也容易耗散,容易虚,这是夏天疾病的特点。
所以我们夏天治病的时候,阳气盛,水湿也盛,天热了下雨就多了,人体也是如此,阳气一起来,人体的水湿就容易多,体内的郁结如果通的不好,堵到这个地方,水湿的症状会明显一些,更容易出现。很多人夏天容易皮肤过敏呀,起小疹子呀,湿疹呀,脚气呀,是不是,湿气的原因。关节炎、类风湿呀,到冬天疼,到夏天沉呀,不舒服呀,表现得不一样,这就是一年四季,疾病的变化,季节一变,病情也就变了。
所以以前的师带徒,一个周期至少得一年,一年四季转一圈,病都见一遍,知道每一个病在每一个季节都有什么变化。经常跟着我抄方子的,就知道我的方子,过上几个月,用的药慢慢就变了,不一样了,因为节气变了,因为所有的人整个都变了,所以你也得跟着变。天地之气对人体的影响,人体之气是不能抗拒的。
所以夏天治病的时候,要注意利湿,扶正气,这两点要注意。
今天谁是模特?谁先来?
第一位病模,邹先生,男,62岁。
老爷子在这边看了一段时间,从三月初开始,快三个月了。我们还是从望闻问切,一步步来。
望诊我们可以一起来,老爷子62了,这个年龄呢,如果从一般人的体质来讲,还算可以。我们看气色,稍微偏暗一些,五行里面水色其色黑,老爷子的气色偏暗,光彩还是有的,有一点光彩的,不是那种漆黑漆黑的那种,好像是蒙了一层水气。
有光彩说明根基还可以,不至于太差,这种暗的水气,和那种瘀血的暗还是不同。有些女性,脸上黄褐斑,比较燥的那种一片一片的那种暗,那不光是肾虚,还是有瘀血的表现。这种比较均匀的整个脸这种暗,就是水气外散的一种黑,不是晒的。
从这一点,就可以判断,病根是比较深的,已经到达肾气的层次了,郁结在肾,为什么会出现水气上泛,面色发黑?就在于肾主收藏,正常情况下,水气收藏,阳气内含,出来的就是光彩,不会出来水气,水气自然就收进去了,如果水气收不住,说明肾气收不进去了。
所以的脸上出现水气,你看有些肾病病人,肿的很厉害的,脸色都是黑的,舌苔全是黑的,这就是肾气外浮,收不住,但是呢,这个黑呢,稍微偏黑一些,不是黧黑。再一个,要看神采,老爷子的光彩还是比较含蓄的,这一点说明,肾气往回收的力量还是有的,能收只是没有收进去。
为什么没有收进去,一定是里面有东西挡着,如果面色漆黑,没有光彩,那就是水气浮散,连收的力量也没有了,光彩能露出来,说明里面还是有力量的,还有收的力量,正气还是可以的,只不过是里面有东西挡着,没有完全收进去,所以,水气的颜色就露出来了。
然后我们再看,老爷子总体给人的感觉还是比较柔和的,或者说还是比较慈祥的,这种象说明老爷子的心态还是不错的,还是比较平和的,这就是很好的一个基础。我们说疾病归根结底还是心性上得来的,从不同的阶段来看,老爷子的病基本上还是身体上的病,从心性上来讲,还算比较平和,一个人心态平和不平和,只要看一下眼神儿,看一眼整个脸比较均匀,这就是气比较均和,眼神儿就比较柔和,老爷子也不是很着急。
我们只是看,望诊,就可以判断,老爷子是肾气郁结,水气外泛。能把肾气郁结上的,只有两种东西,一种是寒气,一种是痰浊,基本上就这两种东西,就是下焦寒痰内郁,挡在里面了,肾气不能收藏。我们判断虚实的标准,只要有光彩比较含蓄的光彩,还能够透出来,就是正气还可以,正气不是很差,至少目前这个状态还行。所以你治疗的时候,就可以考虑,里面堵的东西,肯定是郁结,要把它通出来,可以考虑适当的以祛邪为主。
那么下面,大家过来看看,体会一下脉象,看一下舌苔,一个一个来。
摸脉的时候,你要体会,一个是病人本身的特征,不同的病人有不同的脉象,再一个,天气,也就是现在这个时令的气的特征,这两个肯定是融合在一块儿的。要去体会这两方面的信息。
大家开始脉诊……
我们把问诊放到最后,这样的话我们就不知道是什么病,你只管去求那股气,以后你就会发现,知道什么病和不知道什么病是没关系的,只要把气把握准了就可以了。
师:先把你父亲的情况介绍一下,这就算是问诊了。
生:好的!我父亲是从去年的差不多夏天、秋天的这个时间,感觉双手肌肉无力,严重时刷牙的时候连水杯都端不起来。到了去年的冬天又进一步加重了,冬天一直运用针灸治疗,二月底来北京后,一直都在吃药的调理。现在的情况主要就是肌肉无力,还有肌肉的萎缩,前段时间还有严重的盗汗和失眠,失眠严重到一宿都没办法睡觉,这段时间调理之后,失眠和盗汗的症状基本上都没有了,肌肉的力量来说现在还是比较虚弱,基本上是这样。
师:你看刚才,老爷子到我这边看,其实他的症状我也不是记得特别全,我只是有点印象,因为我不靠这个来看病,大家也基本上不知道老爷子是什么问题,只是有这种感觉。
从黄元御所讲的一气周流来说,凡病上盛则下虚,上热则下寒,这是固定的格局。我们刚才望诊的时候说了,老爷子肾气收不进去,原因是下面堵了,肾气在里面堵上了,所以有睡不着觉,盗汗这些症状。
睡不着觉是神气不能归位,神气回不来,神气是很清透的,除非郁的很重,一般来说不会有失眠的,所以凡是影响到失眠,这个病根是非常深的,已经到神的层面了。
盗汗呢,就是睡着了出汗,晚上睡觉出汗,白天可能不太出汗,为什么晚上还出汗呢?夜为阴,日为阳,因为晚上的那个气要往回收,往回收也收不进去,为什么呢?因为堵住啦,再收也收不进去,那怎么办,它不收你晚上就睡不着觉,神气回不去。
晚上毕竟还要休息,要休息气必然是回走,往回一走,就好比有个压力往里压,一压的话里面又堵了,那怎么办?就好比压力增大了,汗自然就往外冒.所以失眠,盗汗这些症状都是内部郁结重的一个表现,你要是单纯的照失眠盗汗去治,去给他镇静安神,收敛止汗,我估计是越治越糟,因为他的病根在下焦和内部的郁结。
包括他的上肢无力,为什么上肢无力?内经讲:五脏者,藏精气而起亟也,就是说五脏藏精气,精气充盛,外发于外,自然就骨正筋柔,肢体灵活。现在肾就根本就藏不住精气了,全堵在这儿了,没有精气外出了,或者是精气出来了,它也不能自由地运动了,都堵在那了,自然会无力。
为什么上肢没力量,下肢好一点?这说明这个精气是以郁滞为主的,并不是单纯的虚,就是说精气挡在下面上不来,下面的上不来,上面有问题,所以下面问题不大,上面呢,不光是胳膊无力,连这个记忆力呀,脑袋这一块肯定也是容易昏昏沉沉的,这是一个大的格局。
刚刚大家摸脉的时候,一个是摸病人本身的脉,另一个就是结合现在初夏气候的这个脉,把两个结合起来看,看看对应不对应。
夏天的脉相对来说应该比较洪大,比较软,老爷子的脉,还是能摸到一点软的感觉,但是更主要的感觉,是张力比较大,比较紧,比较有力,饱满有力的。而且这个脉不是轻易能摁下去的,要用力的,你要是摁上一分钟你会感觉比较吃力,这就是里面的气比较紧,那当然这也是一个实证。
这个脉并不是飘在上面的,比较有力,不是无根,越按劲越大,这就是有根的脉,肾气还不算太差,只是堵得太厉害,正气尚可,郁结较重,或者说是正邪相当,是个阳证,从这一点来说这是个好事,正气足,有能力去抗邪。
另一方面,就是这个脉摸的时候,你会感觉有点稍微发粘,就是这个肌肤、皮肤稍微有点发粘的感觉,这就和夏天湿气重有关系,同时也暗示了,他的脾胃也是偏虚的。
这是从脉象的角度来讲的,跟我们的望诊比起来了,证明他的郁结在肾气,是一个有形的郁结,这种实证是有形的郁结在里面,摸着很瓷实,凡是有形的郁结在里面,无形的气郁肯定是伴随的。
然后再看舌苔,他的舌头有两个特征很明显,一个特征,整个舌头比较暗,不够红润,说明久病入络,有瘀血了,病的时间很久了。舌头比较暗,说明郁结是比较深的,舌头的苔,根部比较偏腻一点,也说明下焦的郁结比较重的。
还有一个特征是,舌头比较水润,水气比较多,这个就和天时有关系,他并不是一个单纯的肾气虚水湿泛滥,还不完全是,天气一热,体内的水湿自然就多,郁在里头流通的不好,所以水湿相对多一些,这个水湿和天气的关系可能更明显一些。
还有,舌头的中缝比较明显,任督二脉和太阳膀胱经、肾经相并而行,所以肾有问题督脉受影响很大。
如果我们只是单纯针对胳膊没劲这个症状的话,可能就是一般的疏风通络治疗了,那这样的话用防风,秦艽,独活,桂枝,只是在上部给他疏通的话,就没有考虑到病根是在下焦郁结,就没治到点上。所以单纯听病人说自己哪里不舒服就给开那方面的药,治病就是靠运气了,碰巧能够治好一个。
所以我看病经常什么也不问,因为在我看来问了这些东西也没多大用处,不是说一点用没有,问了只能给你印证一下他就是这个原因。
我们从望诊、脉诊、舌诊这几个方面,得出来的结论基本上是一样的。所以我们知道老爷子是在下焦郁结,再准确一点是痰气郁结,以痰为主的一个痰气郁结。痰是一个阴性的病邪,必然带有寒性,就相当于下焦陈寒伴有气郁,怎么去处理?就好比说,这个屋里,有一块大石头,埋在这了,怎么把它清理出去,就要想办法。
首先呢,把通路先清理好,什么叫通路,我们说一气周流,左升右降,中土斡旋,这就是通路。这个痰浊在里头出不来,一般来说是两个因素,一个因素,病气比较粘,被粘在这了;再一个就是没有出路。
所以首先要打通出路,一般通路的问题就表现在气郁,血瘀或者是二便不畅等等,这些所谓的通路,一个大的通路就是人体的出汗排便饮食呀,这个通路,就是排邪最好的出路。再一个就是要保证一气要流动起来,体内气的经络循行这也属于通路的问题,如果气血都不动了你怎么去治病,要想办法让气血动起来,从体内气血流通的角度来讲,要从气和血两个层面来调整这个通路,凡是有有形的郁结郁在里面,无形的气郁必然存在。
所以我们可以先由易到难,先调气,把气调柔和了,气能流通了,脉摸得没那么紧了,松快点儿。调气就是柴胡枳壳等等,很常用的,就是这个脉摸着比较硬,比较满,有实证气郁的这个证,柴胡枳壳是可以用的。舌头发暗有淤血,山楂元胡 莪术 红花都是可以用的,活血行气就是开通道路。
开通道路之后,底下的陈痰、痰浊不是一下能去掉的,这种病痰浊在下焦,下焦的概念就是人体比较深的层面。比方说,你的痰只是在肺,一咳嗽都能吐出来,这叫上焦,这个好办,气管很宽,好出来。如果在脾胃,一呕就吐出来了,肚子不舒服,一吐是粘痰,小孩吃多了,这个都叫做中焦的痰,这个也好办。
那么下焦的痰在哪里呢?下焦的痰比较轻的在肠道,在肠系膜就是腹内,比较轻的层次,再深一点的层次就是在细胞间液中,在每一个细胞的周围,这是很难去的,老爷子的下焦的痰就相当于是在细胞间隙,这是从西医的解剖学角度来比喻。
这并不说是真的那里有这么一块儿痰,是说身体比较深的一个层次堵上了,也就是全身性的问题,所谓的下焦就是比较深,所以不是一蹴而就,不是一个大黄一个黑丑泄一泄就能泄出去,要把这个问题化解,痰要慢慢的化解,慢慢的分离开,然后再把它流通出来。
这个时候,用什么比较合适呢?你看他的舌面,粘痰还不是特别多,不是很粘,就是说他那个痰还没有显出来,还没有融化开,还在里面,还冰着,所以凡是痰浊都要温化,温化痰浊,是张仲景传下来原则性的办法,所以适当的用点细辛呀,肉桂呀,这样温通下焦寒气,就可以温开一下。
问:那附子呢?
答:附子的话不太合适,附子只是散,只是往前开通,没有温的作用。温的话还是要用细辛呀,肉桂。
问:干姜呢?
答:干姜偏于中焦,层面比较浅,深的话还是要细辛,比较好。
这个痰肯定是比较粘滞,所以可以相机用点皂角,或者用点甘遂,在城里我用的比较少,大毒排痰的一个药。老爷子是可以适当的用些甘遂的,甘遂是有毒的一个药,或者模仿仲景桔梗白散的意思,再配点巴豆,都是可以的,也就是说像这种情况,我给大家讲这个思路,就是温化他下焦的寒痰,你可以用点甘遂呀,巴豆呀,是可以用的。
为什么不用呀?因为城里人相对来说比较娇气,反应会比较大,拉肚子拉得很厉害,会很痛,可能就上不了班了,可能家里就会惊慌失措,所以我就没有用。在乡下我就用,乡下的农民不在乎,可能会停两天,不干活,没事他不上班。
我给老爷子还是从调通路调气血,稍微用点破下焦郁结,可能还会用点细辛,就类似这样的为主,来给他调,让里面的寒痰,靠他的自身的正气恢复,慢慢地去融化。目前基本上是这样一个思路,比较柔和,因为年龄大了,经不起折腾,城里人来说还是虚一些,慢慢去恢复,如果是你想快实际上是有方法的,只是人会比较受罪,相对有些风险。
我以前治疗一个老头,乡下的,肾病,血尿呀,白细胞呀都是一塌糊涂。我就告诉他,给你开的这个药量比较大,可能有20几克黑丑,还有化痰的,会拉肚子比较厉害,你千万不要去止泻,一止泻你就好不了,只要拉干净了,哪怕拉得起不来床也别管,拉干净了很快就能好。
老头在当地也是个退休干部,条件相对来说好一些,他也答应了,给他解释了半天,可能出现的问题都给他讲了。结果他回去拉了两天就坚持不住了,回来说这不行,赶紧住院去,住院用止泻的药,泻一止住马上高烧不退,正在往外排,排到半道上了,你生生给他堵上了,我说我也没办法,这就是你的命,实际上拉了以后无非就是虚一点,后来他自己也明白过来了。
但是他用很凉的抗生素一下收住了,你再去开通就很难了,所以这个后来慢慢的这种生猛的办法,慢慢的就用的少了,后来就比较柔和了,那个时候年轻一些,初生牛犊不怕虎。
像老爷子呢病根儿在下焦,就是深层次的一个郁结,慢慢的化一下,相对来说还比较简单一些。我给开个方子。
问:湿气怎么处理?
夏天的湿气大,我们可以稍微用些茯苓、泽泻,就可以了,如果里面有些郁热,可以加一点茅根,茅根比较清凉一些,小便有些黄什么的,有点郁热,水湿郁在那里化热了可以用点茅根,热的厉害了用点黄柏都可以,一般来说用点泽泻、茯苓、车前就可以。
问:他适合用滑石么?
答:还不需要用滑石,为什么?滑石用于什么情况,用在湿气不光是多,郁结以一种黏着的湿气为主,老爷子这个是结成一疙瘩的一块儿陈痰。湿气的话,脉也是很有力,但相对更软一些,来的更急,一摸的话能摁到底,老爷子这个就摁不到底,里面比较实在一些。
一般需要用滑石的都是那种流感,脉也很急,但是它是临时来的,郁的没那么紧,就好比一锅水比较脏了,还是可以流通的,就可以用滑石快快通开,老爷子这个滑石通不开,它是一个实心的。
问:乳香呢?
答:乳香的效果也不好,滑石偏于水淤,乳香偏于血瘀,用在郁结不是那么瓷实的时候,为什么老爷子用莪术、红花去破,久病入络,就是他的脉比较瓷实。
其实我给老头子用的药还是很柔和的,劲儿不是很大,没有用泽泻,用了点炒麦芽,为什么?因为他的舌头稍微还是有点瘦,中间稍微有点凹,炒麦芽即能利湿又能固中焦,一举两得,所以没用泽泻。
牵扯到肾气的问题,周期都比较长,一般来说,气分和血分的郁结都要通开,一般要三个月左右,然后再有一两个月的时间,去恢复中焦和排下焦的痰浊。只要通路打开了,痰浊一两个月的时间大概就能排的差不多,这是有可能的,调中焦的时候同时排痰浊,大概最后一个月,给他恢复一下肾气,稍微收一下,比较理想的情况大概是这样一个过程。
如果有时候碰到一些什么意外,病情反复的过程可能会延长。牵扯的程度比较深,恢复的相对就慢一些,按照我们这种平和的治疗方法,不要寄希望于几天就快快的把问题解决,要快快的解决就不是这样轻描淡写的来治疗了,就得大刀阔斧,那就不是一般人能承受的起的。
在治疗的全过程中,都会对他表症都会有改善,因为他上肢无力,肌肉萎缩的原因,就在于脏腑的精气不能到达上肢,当我们调气调血,改善气血的流通的时候,过来的精气就会相对多一些,马上就会感觉到缓解,就会好一些,尤其是那种实证的,堵的不通的都会改善一些,但是虚证就会改善得慢一些。
随着精气的恢复,下焦的精气能够比较充沛的输送上来,慢慢的就改善了,如果从治标的角度来讲,刻意想把标治一下,什么时候比较好呢,我觉得是在下焦痰浊、痰气郁结破的差不多的时候,再去考虑治标,为什么呢?因为你要集中优势的兵力去搞一个攻坚战,首先要把里面的问题解决了,因为这个根源,里面的的问题不解决,你把气血都调动到上面来疏通气血了,好转也是暂时的,因为那个根源还是堵在那,很快就又反复了,所以刚开始不要急的去治标,除非这个标很紧急受不了,你临时给他处理一下。
问:他可以用点桂枝么?
答:象这么紧的脉,不建议用桂枝,桂枝破郁结的力量很弱,桂枝会在里面横冲直撞,根本就通不开,添乱去了,所以不建议用桂枝,但是用点肉桂是可以的。为什么?因为肉桂的气聚的比较紧,偏沉一些,桂枝皮很薄,里面的那个心有通达的力量,比较明显,桂枝气偏浮,浮在上面,肉桂的气稍微偏沉一些,用肉桂是可以的。用上桂枝老爷子的头晕就会加重。胳膊不见得能好转,因为桂枝的力量不足以破开这个郁结。
