薛伯寿从肝论治胃箔验 薛伯寿从肝论治胃病经验
我们跟随薛伯寿老师学习以来,见薛老师治疗慢性胃病常在2-5剂药后症状可明显缓解,远期疗效也颇佳。兹将其胃病多肝论治的经验介绍于下。
1.肝胃同治的理论认识
中医学认为,脾胃为后天之本,气血生化之源。脾胃属土,位居中焦,脾以升为健,胃以降为和。任何阻碍中焦气机升降的因素皆可导致脾胃病,故前人有治中焦如衡之说。肝胆在五行属木,主谋略,在志为怒。肝为五脏之贼,木克土是五行常理。情志失常,暴怒气逆或抑制不舒、思虑过度,皆可导致肝气郁结,横逆克伐脾胃,脾胃升降失和,气机壅滞,胃病乃成。
2.从肝治胃选方用药
薛师临床喜用左金丸加味治疗胃病。左金丸出自《丹溪心法》,治疗肝经火郁,肝胃不和,症见胁痛胃痛,呕吐吞酸。方由黄连、吴茱萸2味药组成,本方配伍之巧在于药量,黄连与吴茱萸比例为6:1,薛师在汤药中常用黄连6,吴茱萸1。
黄连主泻心火,经云实则泻其子,朱丹溪选用黄连泻心火,而达到泻肝的目的,另外心火清,而肺金得养,使清肃之令下行,也达到抑制肝木的作用,肝木得制,使不犯土。左金丸中另五味药吴茱萸入肝经,一方面可以调达肝气,使木郁得疏,脾胃免受克伐,二则吴茱萸有下气之用,胃宜降则和,且吴茱萸有止痛的功效,与黄连配伍辛开苦降可使湿热分消,防止过用寒凉、气机凝滞之鳖端,可迅速止痛。
薛师临床使用左金丸并不拘泥于6:1药量,根据患者寒热多少,灵活使用吴茱萸药量,使之与患者病情相符。慢性胃脘痛多有反酸、烧心的症状,薛师多配以乌贝散。
3.治分虚实
薛师按人体虚实把胃病分为3个阶段。每一阶段,体质较好,虚证不明显者,表现为急躁易怒,口苦,胸闷,善太息,胁肋胀满,胃脘胀痛,脉弦细,以调肝为主。常配合以小柴胡汤调和肝胃。若痰热明显,按之心下疼痛者合用小陷胸汤;痛如针刺,痛有定处,伴口干不欲饮、唇舌紫暗者合用失笑散。
第十阶段,胃病日久或体质偏虚多易土虚木乘,此时若要再一味疏肝会脾气更虚,则当扶土抑木。脾胃互为表里,实则阳明,虚则太阴,虚证明显则以健脾益气为主,以小建中汤或六君子汤化载。
薛师运用此二方很有讲究。小健中汤为桂枝汤类方,其补益之外,尚有解表之力,故用于中虚之证尚兼有恶风汗出或头痛等表证。若无表证纯为昊虚证则以六君子汤为主。如寒热错杂、心下痞满者合用半夏泻心汤;如湿浊较重者合用平胃散;如过用寒凉或脾胃虚寒者合用吴茱萸汤或理中汤加减。
敏感阶段,素体阴分不足,或肝郁日久化火伤阴,或嗜食辛辣、过用温燥均可导致阴虚胃痛。阴虚且肝郁胃痛者,症见胃脘隐隐疼痛,嘈杂不安,口干欲饮,饥不能食,五心烦热,舌红少苔,或有裂纹或舌苔花剥,脉弦细数,此时虽有肝气郁结,不可过用香燥,当肝肾同治,滋水涵木。
且肾为胃之关,滋阴补肾,养血柔肝,可使胃得濡养而和降,肝得滋养不致恣肆。
为常配伍一贯煎。而黄连则需减少用量,防止苦燥伤阴,吴茱萸一味多去而不用。若阴虚气滞重者合用金铃子散;若兼有乏力、纳差、腹胀者加太子参、山药、玉竹、石斛;若夜寐欠安者加炒酸枣仁、珍珠母。
4.典型病例
例1:李某某,男,45岁,2004年7月18日初诊。主诉:胃痛反复发作6年余,加重2个月。现病史:患者形体消瘦,面色晦暗少华,经胃镜检查诊为慢性胃炎,经多次治疗,每短期症状略有改善,病情迁延,近期又因工作劳累、饮食不节而病情加重,胃脘胀满、疼痛,喜温喜按,每于食后2小时较重,嘈杂吞酸,胁胀,时有口泛清涎,口苦而黏,胸闷善太息,纳呆,身倦乏力,大便质稀,每日2次,手足冷。
舌暗红苔黄腻,脉弦细。中医辩证:肝气犯胃,寒热错杂。
西医诊断:慢性胃炎。治法:疏肝理气,调和脾胃。处方:柴胡9g,黄芩9g,半夏9g,党参10g,干姜9g,黄连6g,吴茱萸3g,炙甘草3g,乌贼骨15g,生姜3片,大枣6枚,7剂。
服药3剂后,症状明显好转,7剂后胃痛基本消除,原方继服7剂,告愈。
按:该患者胃痛日久,证属肝气郁结,横逆犯胃,寒热错杂。薛师从肝论治,以小柴胡汤合半夏泻心汤、左金丸、吴茱萸汤,数方相合,效加桴鼓。
例2:田某,女66岁,2004年3月9日初诊。胃痛胃胀3年,加重6个月,6个月前做胃镜示:慢性浅表性胃炎,伴中度肠上皮化生。经中西医治疗疗效不显,前来求诊。现胃痛、胃胀,泛酸烧心,面色晦暗,长期失眠,心情抑郁不舒,纳少厌油腻,怕吃生冷,口干,大便干,舌红苔薄黄少津,脉沉细关弦。
中医辩证:肝火犯胃,脾胃阴虚。治法:养阴益胃,清肝止痛。处方:沙参15g,麦冬15g,黄精12g,生地黄15g,枸杞子10g,当归10g,白芍18g,枳壳10g,黄连5g,川楝子8g,延胡索12g,川贝母8g,炒酸枣仁18g,珍珠母15g,蒲公英12g,7剂。
药后胃痛泛酸明显减轻,心情好转,睡眠改善,余症如前,仍守上方再进。该患者前后治疗近1年,以一贯煎为主,兼肝气郁结时合四逆散,纳呆厌油较重时合保和丸,气阴两虚时加太子参、党参。1年后胃镜复查中度肠上皮化生消失。
按:肠上皮化生通常称为癌前病变,为胃病较重者。该患者表现为典型的阴虚肝郁症状,经薛师以一贯煎化载,症状改善,守方1年,而得以从病理上解除癌前病变。
