陈潮祖医案 陈潮祖运用经方医案
陈潮祖运用经方医案陈潮祖运用经方医案 关键词 陈潮祖 经方 医案 名医经验 业师陈潮祖教授,是首批选定的全国老中医药专家学术经验继承指导老师之一。从医50余年,学验俱丰。临床治病,善于把握病机,依法处方,用药看似平常,却每能获良效,有独到之处。
临证尤擅运用经方,或单投,或合用,或师其法而随证加减,颇为精彩。今精选数例,以示治验之妙。 1 温经汤治疗妇人天将明而腹痛? 沈某某,女,31岁,已婚。
2001年10月18日初诊。患者自诉常于凌晨6点半左右,屋外噪音一起即绕脐腹痛、发胀,已1年多。反复发作,每次腹痛即大便,大便次数增多,严重影响睡眠,以致情绪不佳。
近1年来,多次寻中西医治疗,西医检查B超、CT、肝功能、肾功能均正常,西药曾服镇静剂、胃肠动力剂等。察其中药处方三四十张,有丹栀逍遥散、天王补心丹、归脾、四君、枳实导滞丸等加减,服后或暂效,或无寸功。
本次行经后又突然发作,已有1周。平素手足常僵冷,时时腹中气胀,纳可。又经常月经后期,色黯有瘀块。察其舌淡红偏黯、苔白满腻,脉弦。处以温经汤加减:吴茱萸、桂枝、防风、生姜各15g,当归5g,川芎、乌药、陈皮、甘草各10g,阿胶8g,法半夏、小茴香、白芍各20g 。
3剂,水煎服,日1剂。服药期间嘱其注意保持情绪舒畅。2001年10月24日二诊,诉初服两剂,无改善趋势,本不欲再服,但考虑药已配来,遂将第三剂服完。
讵料次日竟睡到8点多方醒,未觉腹部胀痛。取效后不敢停药,寻陈师未果,又自行配方两剂煎服。服至今日已连续三日未见发作,手足觉温,大便日一次,饮食正常。舌淡红、苔薄白,脉象柔和。
改处小柴胡汤合芍药甘草汤加川芎、当归,调理1周后诸症消失。以后半年多因感冒来求治,称旧病未再复发,且月经周期恢复正常,瘀块消失。? 按:本例病机为典型之肝木克土。
腹痛每发于凌晨,鸡鸣至平旦乃阴中之阳也,阴中之阳乃肝也。且噪音一起即痛,提示由于噪音刺激,导致筋膜紧张、痉挛,从而腹痛骤起。筋膜乃肝之所主,所以此病病位在肝。经行后,肝所藏之血相对亏虚,肝体不足,失于濡养,则筋膜痉挛,故此次于行经后发作,其苔满腻,提示经行后血室空虚,寒湿之邪乘虚而入。
故治疗当柔肝缓急为主,兼以温经除湿。而温经汤中有桂枝、当归、川芎、吴茱萸温经行血,又有半夏、生姜散寒除湿,更为重要的是有芍药甘草汤柔肝缓急,加陈皮、防风即有痛泻要方之意,乃治疗肝木克土之有效方剂。
因其夹湿,故为防滞邪而去麦冬之滋腻;又因病性偏寒,故去丹皮之凉。但考虑此次发作为经后血室空虚,筋膜失养所致,故保留阿胶养血,但用量小,且有半夏、生姜散寒除湿,故不会滋腻碍湿。
因此,临床治疗疾病一定要灵活思维,从发病时间、诱发因素等诸多方面考虑,才可准确切中病机。笔者在学习温经汤时只知其为调经之要方,由此案才知尚可治疗杂病腹痛。
2 四逆散合木香蜈蚣散治疗右侧睾丸炎? 罗某某,男,54岁,已婚。2001年10月22日初诊。右侧睾丸炎1周,局部红肿如鸡卵,胀痛难忍。
从发病起西医用抗生素静脉滴注治疗,稍好转。经人介绍找陈师配合中医治疗。刻诊:右侧睾丸胀痛,局部红肿,痛引两侧腹股沟,触之较硬。但受冷后疼痛更加明显。二便可。舌淡偏黯、苔灰腻,脉弦滑。处四逆散合木香蜈蚣散:柴胡、枳壳、白芍、甘草各15g,木香10g , 蜈蚣3条。
7剂。其中木香、蜈蚣焙干后研成细末,分为21份,每日3次,每次1份,余四味煎汤,兑黄酒100ml送服上粉。药后肿痛全消。? 按:此病虽为西医所说之“炎症”,且局部见红肿胀痛,但其发病于10月,天气较为寒冷,且受冷后疼痛加重,提示有寒气凝滞之象;睾丸虽属肾系,但与肝经经脉下络阴器也有十分密切的联系。
两相结合可知乃寒凝肝经,影响了肝气畅通,“不通则痛”,故见睾丸肿大胀痛。
正如《圣济总录》所云“寒气客于经筋,足厥阴肝经经脉受邪,脉胀不通,邪结于睾卵”。既然病机乃寒凝肝经,气机郁滞,故治法当行气散寒,疏肝理气。
方中木香辛温无毒,李时珍谓之“三焦气分之药,能升降诸气,气滞者宜之,乃塞者通之也”;蜈蚣辛温有毒,专走肝经血分,《别录》谓能“去恶血”,《本草纲目》谓能治“风搐脐风,口噤丹毒,秃疮瘰疬”,可见本品有以毒攻毒,祛风解痉,活血通络之功。
二者相伍,木香入三焦气分以畅通气机,开其窒塞;蜈蚣入血分以解毒止痉,活血通络,再用黄酒温经走窜,以行药力;再配疏肝理气之有效方剂四逆散,恢复肝气通畅,则气行血行。如此共奏行气散寒、疏肝理气之效,使气血流通而无壅滞之患,则肿痛自愈。
此方气血兼顾,通调三焦,还可解毒止痛,可配伍应用于任何睾丸肿痛。由此案可知中医辨证,切不可受西医思维影响,一见“炎症”则妄投清热解毒之品,以期“消炎”。
此证患者若误投清热解毒之品,只会伏郁气机,加重肿痛;又若以软坚散结之法如消瘰丸治之,虽可起效,但无此方效专力宏。陈师之辨治,不消炎而炎自消,不软坚而坚自去,体现了治病求本思想的正确。
3 葵子茯苓散加味治疗顽固性尿道口痒? 谢某,男,31岁,已婚。2002年1月24日初诊。证见尿道痒9年余,伴小便解之不尽,若喝水少则尿血,近一月已有两次尿血史。
时觉身冷恶寒,阴囊胀痛、潮湿,腰骶酸胀,大便偏稀,饮食如故。西医诊断为前列腺炎,反复针对性治疗效果不巩固。中药曾服清热通淋之剂,疗效亦不持久。观其面色偏灰黯,舌淡红黯,边有齿痕、苔白黄厚腻润,脉滑数。
处方:冬葵子、虎杖、金银花各30g,茯苓、滑石、白术、川芎各20g,丹皮、广木香各10g,蜈蚣3条,苦参15g,肉桂6g。3剂。水煎服,日1剂。2002年1月27日二诊,诉服上方后尿道口痒如前,但小便通利,且似觉阴囊胀痛,腰酸有好转,患者小声告知师,曾有不洁性生活史。
师察其舌质黯较前有改善,且舌苔由厚腻转为薄腻,知药已中病,效不更方,仅加土茯苓50g。再进4剂后来告,尿道口痒明显好转,阴囊潮湿、胀痛消失,腰微酸胀,后以此方去苦参、滑石加平补肾气之菟丝子、杜仲,治疗两月余,终将该病彻底治愈。
? 按:尿道作痒,《张氏医通》有载用六味地黄丸加肉桂治疗。然此证苔厚腻,脉滑数,显非六味地黄丸证。
审其舌脉,确乃下焦湿热之证,然用清热通淋之剂却效果不巩固,何也?细辨此证,其舌苔润而有齿痕,当知其水湿内停,气化受阻之机;而其舌质晦黯,知其“久病入络”。因此辨证为:下焦湿热,气化不行,络脉瘀阻。
由湿热郁蒸,则尿道作痒难消。忆及《金匮要略》有云:“小便不利,洒淅恶寒……葵子茯苓散主之。”此虽非妇人妊娠,但证有雷同,病机相似,故以葵子茯苓散淡渗利水,滑利窍道,使小便通利,水有去路,则气化阳通。
正如叶天士所云“通阳不在温,而在利小便。”再以清热燥湿止痒之苦参,清热通淋之滑石、虎杖等,清利下焦湿热;丹皮、蜈蚣活血化瘀;而其阴囊作胀,提示有气滞现象,故佐广木香行三焦之气;此病位在膀胱肾系,少佐肉桂既可合茯苓化气通阳,又可助生少火;后病人告之曾有不洁性生活史,思及土茯苓可治性病,故重用以通利下窍。
如此配伍,切中病机,使湿热得去,气化得行,则顽症可愈。而前医只知下焦湿热,未辨气化受阻之机,纯用清热通淋,未化气通阳,故气化不复,则湿热消而旋生,效果不巩固。
因此一定要细察诸症,加以综合分析,才能准确把握病机,处方用药。 4 五苓散合四逆散治疗前列腺肥大? 胡某某,男,72岁,已婚。
2002年8月11日初诊。尿频尿急,尿来中断、等待已2年余,近半年加重。西医诊断为前列腺肥大,建议手术治疗,病人恐年事已高,手术有危险,故请陈师治疗。
刻诊:尿频尿急,尿来中断、等待,时分叉;小便色黄,质浑浊;尿道口无分泌物,大便正常。有高血压史,但控制良好。舌红体胖,苔心薄白腻、边薄少,舌面润,脉滑偏弦。投以五苓散合四逆散加味。茯苓、白术、泽泻、猪苓、虎杖各20g,桂枝15g,柴胡、枳壳、白芍、甘草、黄柏各10g,萆薢30g。
3剂。水煎服,日1剂。3剂后症状改善,后以此方调理1月后诸 症消失,免受手术之苦。? 按:中医辨治前列腺肥大,常见病机有四:一者下焦湿热壅盛;二者肾阳亏虚,气化不及;三者水液停滞局部;四者瘀血阻滞。
因此治疗要认清何方面的病因入手,下焦湿热者治当清热除湿,可以八正散、龙胆泻肝汤等佐加活血药治疗;肾阳亏虚者,治当补肾温阳,以肾气丸加减治疗;水液停滞者,治当化气行水,一般用五苓散或真武汤;瘀血阻滞者,治当活血化瘀,可选血府逐瘀汤、抵当汤等加减治疗。
本例以小便排尿感异常,舌体胖、苔润,脉弦滑有力为主症,可知其为水液停滞,气化不行,因此以五苓散化气利水。
其尿频尿急又无热结膀胱之症,可知乃水停于内,导致膀胱平滑肌痉挛所致,因此要缓解痉挛,而肝主身之筋膜,故合四逆散,以柴胡、芍药疏肝, 又有芍药甘草汤可缓解痉挛;且柴胡甘草合剂可抑制组织增生;同时以黄柏泄相火,萆薢除湿固精,虎杖活血利湿。
诸药合用,既化气行水,又疏肝缓急,还可活血化瘀,自可有效改善前列腺增生诸症。 5 真武汤治疗脉结代? 刘某某,女,77岁,已婚。
2001年11月26日初诊。患肺气肿、冠心病廿余年。现证见咳嗽,痰白量多,胸闷气短,已20天。动则心累,气紧,气喘,不能平卧,下肢肿,按之凹陷,纳少,大便稀,小便量少。舌淡胖、苔薄白润,脉缓结代。
处以真武汤合苓甘五味姜辛夏汤加味:制附片(另包,先煎1小时)15g ,茯苓、生姜、白术、黄芪各20g,白芍、五味子、红参、桂枝、炙甘草各10g ,北细辛6g,法半夏16g。水煎服,日1剂。上方连续服15剂后,诸症平息,整个冬天未再复发。
? 按:学习《伤寒论》于“脉结代”,一般皆知炙甘草汤可以治疗,但知道真武汤也可以治疗者则不多。炙甘草汤证属阴阳两虚而偏于阴虚,故重用生地滋阴。然脉结代之证并非仅由阴虚。
陈师认为:究脉结代之根,为脉管时有痉挛,气血失于通利,不能相续所致,而脉管痉挛除有阴血不足不能濡养外,阳虚饮停也常可致此,则非炙甘草汤所可缓解。故宗“治病求本”的原则,用真武汤温阳利水,阳复水去,脉道无饮内阻,自然血行通畅;再加炙甘草与芍药合用,甘以缓急,使脉管恢复正常,不呈痉挛,则气血通利,脉来连续,结代可愈。
而咳嗽痰多色白,提示肺寒有饮,故用苓甘五味姜辛夏汤温肺化饮。患者年事已高,动则气紧气喘,提示心气亏虚,故加人参、黄芪益气补虚。
陈师反复教导我们,临床思维应当“面面俱到”,考虑周全。患者的年龄也是临证不可忽略的一个方面,如若不辨,则有顾此失彼之嫌。 收稿日期 2007-04-18 陈潮祖临证运用经方治验举隅
