【吴佩衡潜阳封髓丹】吴佩衡——潜阳封髓丹临床运用

    在李杲的《医学发明》中,记载着具有道家色彩的“三才封髓丹”,“三才”指的是天、地、人,在方中就是天冬、熟地和人参,再加黄柏、砂仁、炙甘草。这个方子当时用来降心火和滋肾水,治疗虚火上炎导致的遗精滑精。

从它的名称和其中的“三才”来看,似乎可以想像,它就是现在“潜阳封髓丹”的鼻祖,但是,三才封髓丹治疗的情况恰恰相反:是阴虚引起的,所以,“潜阳封髓丹”并不出自补土派的创始者,而是来自郑钦安的两个方子:原来各成一体的“潜阳丹”和“封髓丹”。 

    前者“潜阳丹”由砂仁、附子、龟板、炙甘草组成,有纳气归肾的作用,郑钦安是这样解释的∶“夫西砂辛温,能宣中宫一切阴邪,又能纳气归肾。附子辛热,能补坎中真阳,真阳为君火之种,补真火即是壮君火也。

况龟板一物,坚硬,得水之精气而生,有通阴助阳之力,世人以利水滋阴目之,悖其功也。佐以甘草补中,有伏火互根之妙,故曰潜阳 ”。    后者“封髓丹”也有纳气归肾的功效,又能补益三焦,郑钦安写道 ∶“夫黄柏味苦入心,禀天冬寒水之气而入肾,色黄而入脾,脾也者,调和水火之枢也,独此一味,三才之义己具。

况西砂辛温,能纳五脏之气而归肾,甘草调和上下,又能伏火,真火伏藏,则人身之根蒂永固,故曰封髓。

其中更有至妙者,黄柏之苦,合甘草之甘,苦甘能化阴。西砂之辛,合甘草之甘,辛甘能化阳。阴阳合化,交会中宫,则水火既济,而三才之道,其在斯矣”。

          在阅读《医理真传》的过程中我们可以发现,这两个方剂经常用来治疗上火的现象,这类现象也被作者叫做“元气不纳”、“元气外越”、“真火沸腾”、“肾气不纳”、“气不归源”、“孤阳上浮”或者“虚火上冲”,意思都是一样的,指上身的一些症状∶面肿,目病,鼻病,耳痒,口臭,咽痛,咳嗽,面红等等。

为了解释这些现象,郑钦安还是用龙来做比喻∶“若虚火上冲等症,明系水盛(水即阴也),水盛一分,龙亦盛一分(龙即火也),水高一尺,龙亦高一尺,是龙之因水盛而游,非龙之不潜而反其常。

故经云:阴盛者,阳必衰,即此可悟用药之必扶阳抑阴也 ”。可见这里形容的虚火都是由阳虚阴盛造成的。

因此,虚火也可以来自两个互相对立的因素,象《内经》所说的  “阴阳者,天地之道也”,简单而深刻地描写了世间万物都是由既对立又统一的要素构成的,这个对立统一的原则也同样适用于虚火的来源∶或者阴或者阳。

火神派当代的另外一位优秀代表李可老中医在他所写的《李可危急重症疑难病经验辑》中说∶“盖肾为先天之本,内寄命门真火,为水火之脏。肾中水火,共处一宅。水火相抱,阴平阳密(。

。。)若因外感内伤,致水亏于下,火失其制,古人喻为水浅不养龙,于是离位上奔;或肾水寒极,逼真火浮游于上,致成火不归原之证”。    吴佩衡先生在临床上把这两个方剂结合起来使用,使潜阳丹和封髓丹的临床应用得到了飞跃的发展,一个降虚火、一个温肾阳的功效同时发挥了作用。

下面是吴佩衡先生的一个医案,从中我们可以看到,吴先生在继承郑钦安临床思路的同时,又进一步调动出这两个方剂的潜力,把传统用活,为病人服务。

吴佩衡医案∶      

        病人男,三十二岁,患龈缝出血己久,牙床被烂,龈肉萎缩,齿摇松动,且痛而痒,服滋阴降火之品罔效。余诊之,脉息沉弱无力,舌质淡,苔白滑,不思水饮。此系脾肾气虚,无力统摄血液以归其经。

齿为骨之余,属肾,肾气虚则齿枯而动摇。脾主肌肉,开窍于口,脾气虚而不能生养肌肉,则龈肉破烂而萎缩。气者,阳也。血者阴也。阳气虚则阴不能潜藏而上浮,阴血失守而妄行于血脉之外。法当扶阳以镇阴,固气以摄血,俾阴阳调和则血自归经而不外溢矣。

拟方潜阳封髓丹加黑姜,肉桂治之。

         附片60克  西砂仁20克 (研)炮黑姜 26 克  上肉桂 10 克(研末泡水兑入) 焦黄柏 6 克  炙甘草 10 克 龟板13克(酥,打碎)   

服一剂稍效,三剂血全止,四剂后痛痒若失。连服十剂,牙肉己长丰满,诸证全愈。按:附子,肉桂温补下焦命门真火,扶少火而生气,砂仁纳气归肾,龟板、黄柏敛阴以潜阳,黑姜、炙甘草温中益脾,伏火互根,并能引血归经,故此方能治之而愈。余遇此等病症,屡治屡效,如见脉数饮冷,阴虚有热者,又须禁服也。   

潜阳封髓丹的使用根据临床的需要不断发展,又不断地经过临床实践的检验。

       这些调整是从吴佩衡先生开始的,经他的孙子吴荣祖老师的临床实践延续了下来。起初,在原方的基础上加了两味药∶骨碎补和细辛。

     关于前者,《本草求真》写道∶“味苦而温,功专入肾补骨,且能入心破血。是以肾虚耳鸣、久泻、跌仆损伤、骨痛、牙痛出血、无不用此调治”。《药性论》中更是指出骨碎补可以治上热下冷的病情。

     关于后者,《本草备要》中说∶“细辛之辛能行水气以润之(《内经》曰:肾苦燥,急食辛以润之)。虽手少阴引经,乃足少阴本药”。细辛善于温散太阳少阴两经之寒。到了这个阶段,潜阳封髓丹的组成有八味药,但吴荣祖老师总是习惯再加上三味药∶

1-龙骨。《本草经读》中说∶“龙骨能引逆上之火,泛滥之水 ”;2-牡蛎。起潜阳的作用。通过郑钦安的描述,我们可以更好地理解这两味药的应用,在它们的收敛潜镇的基础上,作者这样解释说∶“取龙、牡有情之物,龙禀阳之灵,牡禀阴之灵,二物合而为一,取阴阳互根之意,加附子者,取其助真火以壮君火也 ”;3-炒白术。

炒白术和甘草巧妙的配合充分体现了补土伏火(火无土不潜藏)的道理。为了帮助我们更好地理解,吴老师喜欢用乡间烧火的方法做例子:寒冬的夜晚,农民们上床以前,在炉床里堆上一些土或者灰,既能保温,又不让火烧得太快。

第二天起来一吹,便又能把火吹旺。郑钦安在“附伏火说”里解释道∶“如今之人将火煽红,而不覆之以灰,虽焰不久即灭,覆之以灰,火得伏即可久存。古人通造化之微,用一药,立一方,皆有深义。”他认为附子合甘草不但有“先后并补之义”,而且有“伏火之义”。

        补土伏火法也通过龙的形象反映出来∶“如坎卦之龙,初生之龙也,养于坤土之中,故曰:‘见龙在田’,虽无飞腾之志,而有化育之功。是水也,无土而不停蓄,龙也,无土而不潜藏。

故土覆水上,水在地中,水中有龙,而水不至寒极,地得龙潜,而地即能冲和,水土合德,世界大成矣”。这个道理在四逆汤的组方中也体现了出来:附子本身的功用就可以降阳虚引起的虚火,炙甘草则起到了刘力红在《思考中医》里所说的温煦作用,可以避免“遇火即飞,见火即炎”的现象。

另外还有一些加减,如加紫石英,《名医别录》中说这味药有“安魂魄,镇下焦”的功效,既有重镇性能又温暖肾脏。还有镇肝潜阳的磁石(这里应用“去性取用”的原则)。这些加减尽管不是最主要的,但吴老师的临床实践证明了它们可以发挥收敛命门火的作用。

       这里简要地回顾了“潜阳封髓丹”在临床运用中的发展轨迹,它的主要功用是:收敛由于阴寒盛而上浮的命门之火。          这样,我们就很容易理解为什么可以用这个方剂来治疗郑钦安叫做“孤阳上浮”的上有假热、下有真寒的证候了。

这种病理现象跟生理的金字塔恰恰相反。在中国,老百姓形容咽痛、口腔溃疡、目赤痛、牙龈出血、面红而热等等症状,就用“上火”这个词,但是常常误以为是阴虚、实热造成的,所以吃苦寒的黄连、板蓝根或者滋阴降火的知柏地黄丸,而不知道对这种火不能采取清法或者下法来解决,因为这样会损伤阳气;更不能用滋腻的养阴药,因为那就等于雪上加霜。

正确的办法是引火归源。为了让病人更好地理解,吴老师习惯用逆子和贼子来做比喻∶命门火失去了正常的生理功能而上炎,就像一个不守规矩、不孝顺的儿子,他导致家庭关系的不和谐;对他,当然不能采取扼杀性的惩治,而应该用教育的方法,把他引回到正确的方向上来,就跟引火归宅是一样的道理。

对代表实热的“贼子”,应该采取严格的措施,象在中药中的苦寒折热法、釜底抽薪法等。          吴老师在临床上看到过许多因为误诊误治、病情复杂化、长期不愈的患者。误诊误治的原因是一个双重的误区∶

1- 以为西医的炎症等于中医的火热;

2- 以为上身的热象都是由实热或是阴虚造成的。      下面是吴文笛医生的一个医案,它提醒大家千万不要把中医的思路西医化(这里具体地说:咽痛就被认为是实热、阴虚),这种公式化的看法已经离开了中医的一个基本原则∶阴阳者,天地之道也。

医案∶病人:女,55岁;患化脓性喉炎几年,吃了抗菌素后发生过敏性反应:手足红肿,耳朵痒,恶心,舌麻而肿,最后昏厥。急诊住院,治疗后,过敏现象消失,但病人呈现面唇苍白,咽痛(从小就有),伴有阻塞感,头痛头晕,这些症状晚上加重,烘热,头、手出汗,冬天四肢冰凉,大便干,每天4次,小便黄、气味重,白天10次,夜里5次,梦多,腰痛,疲倦嗜卧,舌青、胖大,苔白、腻,根部淡黄,脉细、沉、寸旺。

诊断:少阴咽痛证证型:肾阳虚、虚火上炎,中焦湿阻治法:温肾阳,降虚火,除湿药方:潜阳封髓丹 苓桂术甘汤 紫石英、射干、桔梗、公丁病人吃了这个方子三、四天后,病情明显好转,很快就出院了。

分析∶尽管急救阶段已经过去了,但这个过程为我们认识疾病的本质提供了不少珍贵的信息。

抗菌素大多数有清热解毒的作用,对真正的热毒(实),一般是见效的。但是在这里,用了抗菌素不但没有效果,反而出现了亡阳的反应:1- 肾阳虚脱,耳朵痒;2- 脾阳虚脱,手足(阳之本)、唇红肿;心阳虚脱,舌肿、昏厥。

这时,病情的发展已经有了阴阳离绝的倾向了。因此,整个误疗的过程揭示了疾病的本色:水寒(见舌,少阴脉以及尿频,腰痛,疲倦嗜卧),患者有先天不足的基础(母亲有喘证,她本人从童年起就有咽痛)。

舌苔表现了中、下焦的湿邪。当然,我们不应该被假热的症状所蒙蔽:烘热、咽痛、大便干。要特别注意的是两点:1- 脉本身在这里反映出病情的过程及本色(但四诊合参是必不可少的):沉细指少阴病、寸旺指虚火上浮。

2- 晚上加重的症状反映了阳气一昼夜的变化,象《内经》在“灵枢”“顺气一日分为四时”所描写的那样:“夫百病者,多以旦慧、昼安、夕加、夜甚(。

。。)朝则人气始生,病气衰,故旦慧;日中人气长,长则胜邪,故安;夕则人气始衰,邪气始生,故加;夜半人气入藏,邪气独居于身,故甚也”。在这里,“邪气独居于身”所指的就是体内寒盛,寒盛一分,龙也盛一分,寒高一尺,龙也高一尺。

潜阳封髓丹广泛的临床应用∶命门火对人体整个生命系统的作用

       潜阳封髓丹对虚火上浮的确有很好的效用,但是它的临床应用远远超出了这个范围。原因是双方面的∶

       命门火一旦离开了它的生理位置就可以到处跑,吴老师习惯用压力锅来形容这个现象:蒸汽从锅的每个孔向外冲,在人的生理上,这些孔就是人体的九窍。        此外,命门火往各个方向游越的现象郑钦安早已讲过,他写道∶“真龙即真火,或上或下,皆能人令病。

在上则有牙痛、喘促、耳、面肿诸症,在下则有遗尿、淋、浊、带诸症”。

临床摘录∶

        有许多口疮溃疡的病人吃潜阳封髓丹后见效;对兼有大便干燥的病人可加酒大黄;如果病人溃疡厉害,可以把汤剂晾凉后再服,以免刺激病灶;对虚火上冲导致的目赤、牙龈出血、耳鸣等症状,吴老师用‘潜阳’也是行之有效的。

对虚火下冲的情况,如有尿频、尿急、量少、色清、伴有热感的患者,吴老师用‘潜阳’加白茅根、白花蛇舌草;也可以用它来治疗尿血、肛门或阴道有热感。但虚火冲往各窍的最有代表性临床例子是两个有狐惑病的患者(口腔、咽喉、肛门、外生殖器的溃疡加烦躁),对他们用‘潜阳’加薏苡仁、白花蛇舌草、刺蒺藜、蛇床子,疗效也是比较理想的。

       从整体的生理功能来说,命门火对人体的各个系统都起着核心的作用,正像房屋里的锅炉,烧得屋子里暖洋洋的,为安康的生活提供了物质基础。

下面我想简单地介绍一下潜阳封髓丹的临床使用范围及其医理和病机,当然,这个介绍是不全面的。

       冬天时命门火的收敛是最突出的(《内经》,四气调神论曰:“冬三月,此谓闭藏”),以石脉来体现,如《内经》的脉要精微论所说的“冬应中权”或者“冬曰在骨,蛰虫固密”。

如果命门火失去了收敛特征会导致多种多样的病理变化,象下焦的肾。医案:病人:男,73 岁;全身水肿(西医诊断为肾盂肾炎、肾结核),伴有恶寒,腰冷痛,有时背热,尿频、有热感,纳呆,口燥,咽痛,舌红略有齿痕,苔薄白,脉沉细。

吃过补养药后上火的症状加重,清热药他受不了。诊断:水肿,肾虚虚火潜阳封髓丹 生龙牡各15克,炒白术 15克,白花蛇舌草 15克,泽泻 15克,茯苓 20克,续断 15克,杜仲 20克,桔梗 10克。

服药一周后,症状都有所减轻,患者恢复了一些力量,守方加川芎 10克,佛手 15克,茯苓 20克,泽泻 15克,续断 15克,杜仲 20克,炙麻根 15克。

一个星期后病情稳定,出现轻微的眩晕,守方加益母草 15克,泽泻 15克,薏苡仁30克,白花蛇舌草 15克,续断15克,杜仲 20,炙麻根15克。

分析∶    虽然肾阳虚的表现是突出的(水肿、恶寒、腰冷痛、舌有齿痕、少阴脉),但是也存在着一些容易迷惑人的热象。

不过,这里的热象是由龙火上浮引起的。通过用药可以看到,治疗涉及到了所有参与水液代谢的脏腑:尽管主要针对的是肾脏,以便调动下焦‘如沤’的功能,但是其他脏腑也兼顾到了(桔梗体现‘提壶揭盖法’,就是说通利水之上源;白术、茯苓健脾燥湿渗水;佛手、川芎理肝之气分血分;白花蛇舌草利尿解毒,用在这里体现了“去性取用”的原则)。

这种治法明显地体现了整体观,也符合《内经》《经脉别论》中的思路:“精水四布,五经并行”。

黄元御在整体观念、系统观念的基础上,很强调木对水液运行所起的十分重要的、但又经常被人忽略的作用:“肾者胃之关也。盖水谷入胃,脾阳消磨,化为雾气,上归于肺(肺主气)。

肺金清降,则化精水,精藏于肾,水渗于膀胱。膀胱通利,川渎注泄,则胃无积水,而土不伤湿。而水之所以下行者,肝气泄之也。肝为风木,其性疏泄,水满膀胱,泄以风木之力,故水道流畅而不癃。而风木之生,全由水中之阳,阳根左旋,温升而化乙木故也”。

医案2:病人:男,72岁;腰椎间盘突出引起走路困难,因而住院。腰痛牵连到大腿,伴有冬天四肢麻木、有冷感,饮水后很快就需要小便,口干,口苦,有时上火(口腔溃疡、咽痛),舌红,苔薄白,舌下静脉突出,脉弱,右关略弦。

诊断:腰痛,上热下寒潜阳封髓丹 补肾汤(续断15克,杜仲20克,狗脊15克,益智仁15克),加炙麻根15克,天麻10克。吃了一周药后腰痛明显的好转,守方加健脾除湿之茯苓、薏苡仁、泽泻和行气血之佛手、川芎。

分析∶腰为肾之府,但只有命门火收敛得好,肾脏才能强壮腰部,使腰部既有力又温暖。郑钦安说:(腰痛)“此肾中之阳不足,而肾中之阴气盛也。夫腰为肾之府,先天之元气寄焉。

元气足则肾脏温和,腰痛之疾不作” ,接着,还是在《医法圆通》里,他对一见腰痛,不辨证就盲目开滋阴之品的‘市场医生’表示不满。也许这些“下工”不知明肾为至阴之脏,寄有先天真阳,一阳藏于二阴之中,所谓阴虚,大多数非专指肾中之水虚,实兼指肾中之阳虚(郑氏曰:“男子所亏者肾中之阳”)。

还可以注意到,苎麻根的应用源于吴佩衡先生,目的是温肾、散腰部之寒,具有火神派很注重的动性,但在这里完全失去了发汗的功能。医案 ∶

        病人:男,72岁;眩晕,头重压感,如戴帽(他的高血压最近不断加剧),他吃过很多天麻沟藤饮等滋阴平阳的药,无效。目前冬天恶寒,肢冷,遇寒腿抖。兼症:大便隔天一次,需用轻泻剂,口干苦,想喝水,小便清长,易咽痛,舌青嫩,苔淡黄、腻,口粘,寸、关脉浮略数、尺弱。

诊断:眩晕;虚火上浮,湿邪内停潜阳封髓丹(包括炒白术15克、生龙牡各15克)  二陈汤   续断15克、杜仲20克、丹参20克、佛手15克、川芎10克。

通过治疗,血压保持在稳定状态,症状消失,病人仍继续吃药。分析∶面对这样一个病情,一些医生会马上把西医的诊断认作是中医的阴虚肝风,而吴老师却主张“引龙归海”,认为风是由于肝缺乏温暖而郁所造成的。

《内经》《至真要大论》的“病机十九条”里说“诸风掉眩皆属于肝”,指明了风象跟肝的关系,然而,必须进一步仔细地观察,才能知道应该从哪个方面着手:阴还是阳。

这里的假热除了口干苦、易咽痛以外,还表现在对选方十分关键的脉象上:诊病时是冬天,生理脉应该象石头一样的往下沉,可是病人的脉出现寸、关浮而略数、尺弱,这反映的是寒盛龙火无敛而浮的现象。

另外,有些医生很可能针对湿邪施治(头重、苔腻、口粘),但是吴老师的临床实践教导我们:治病必求其本,这里的本在于阳虚(见寒象),虚火上浮(包括头晕)。抓住了这个主要矛盾的同时,他也并不忽略次要矛盾:湿邪导致的清阳不升、浊阴不降,所以用了二陈汤。

如果不加二陈,龙火由于湿邪的阻碍就不可能回归到下宅,这很像温病里的加减承气汤的使用(增液、宣白、陷胸、导赤、新加黄龙汤):只用承气汤,因为有其他因素的阻碍,大便还是排不出来(阴虚、痰热阻肺、痰热阻胸膈、水热互结于膀胱、气津两虚)。

这里的眩晕有三个交织在一起的原因:虚火上浮(主要矛盾),肾不能暖肝引起的肝风,阻碍清阳上升的湿邪(也可以说是郑钦安用了很大篇幅解释的现象:浊阴跟着虚火上冲)。

医案∶

          病人,女,59岁;失眠几年,因为跟女儿关系不和谐而心事重重,伴有耳鸣、口臭、目赤、舌胖淡红、苔黄腻,脉沉细弱。诊断:失眠;过思伤脾 > 寒湿内停 > 阻碍心肾交合,加肝气郁结。

潜阳封髓丹 (包括炒白术15克、生龙牡各15克)  泽泻15克,茯苓15克,薏苡仁20克,炙远志10克,益智仁15克。

       服了一周药后,失眠和耳鸣好转,寸、关脉略弦,守方加佛手15克,川芎10克,杜仲20克,续断15克。一周后病情稳定,目赤的症状没有消除,守方加佛手15克,茯神15克,远志10克,益智仁15克。

     分析∶这里治疗的主导思路是引火归源,以求安神;因为病机在于水寒、龙雷火上浮搅扰心神。除了这个主要矛盾外,还需要考虑湿邪(所以用泽泻、茯苓、薏苡仁),肝郁(佛手、小茴香、川芎)这些次要矛盾。

这样的方法跟只考虑标而忘记本、只用些宁心安神药(枣仁、柏子仁等)的浅薄的疗法是两回事。另外应该注意到,即使睡眠稳定了,也还应该继续吃中药,因为没有消失的目赤说明虚火还没有完全收敛。

可见,吴老师临床上遇到睡眠问题时,不一定是从“心藏神”着手,而是把病情归结到阴阳这个大纲。如《内经》的《大惑论》里通过卫气的循行解释失眠的病机:卫气无法进入阴则目不冥。而阻碍卫气进入阴(指体内)的原因很多,包括寒盛相火上浮。还是一句话:治病必求于本。