银环蛇咬伤的诊治
患者男性,20岁。日前傍晚,他发现自家房内盘曲着一条银环蛇,一时兴奋抓着它玩,不幸左手食指被咬伤,当时仅见两个牙痕,未加介意。伤后3小时,患者出现视物模糊,眼睑下垂,呼吸费力,四肢乏力,言语困难。
患者随即就诊,体查:P 92次/分,R 34次/分,BP 140/80 mmHg。神清,口唇、甲床紫绀,口腔白色分泌物溢出,呼吸表浅,两肺满布痰鸣音,四肢肌张力减弱,肌力Ⅲ级。入院后5分钟出现呼吸、心跳停止,立即胸外心脏按压,呼吸机控制通气,静脉推注肾上腺素1mg、地塞米松10mg、抗银环蛇毒血清10000U及抗炎对症支持处理。
次日,患者恢复自主呼吸,神志转清。第3天呼吸机撤离,第7天患者痊愈出院。
银环蛇毒可致死
银环蛇俗称白带蛇、白节蛇,通身带有黑白相间的环纹。喜欢在路脚、田边等近水处活动,一般不会主动伤人,咬人是其自我防护反应。但银环蛇咬伤在我国占各类毒蛇咬伤的8.12%,而死亡人数居首位。每年的春、夏、秋三季毒蛇活动频繁,近半月来,就诊我院的银环蛇咬伤患者就有3例。
被该蛇咬伤后,起初往往伤口不红、不痛、不肿,常因疏忽未及时救治而致呼吸肌麻痹,在4~8小时内死亡。有幸的是,该患者抢救及时,才免遭厄运。
银环蛇咬伤人体后,蛇毒经伤口通过淋巴循环吸收扩散到全身。该蛇毒属神经毒素,是一种小分子蛋白质或多肽类,可竞争呼吸链中的铁卟啉,从而影响神经细胞的呼吸和需氧代谢,对中枢神经系统、周围神经、神经及肌肉的传导机能等有选择性的损害作用,引起惊厥、瘫痪,特别是呼吸肌首先受累,导致呼吸肌麻痹而死亡。
抢救要“四早”
●提高医患双方对银环蛇咬伤的认识。被银环蛇咬伤时,一般伤口不红、不痛、不肿、不出血, 偶尔出血则表现极为轻微,仅有蚁咬样微痒和麻木感。被咬伤后1~4小时,最晚9小时可出现头痛,头昏眼花、视物模糊,胸闷气促、咽部有异物感,懒言嗜睡、困倦、四肢乏力等症状,严重时出现眼睑下垂、张口困难、瞳孔缩小;呼吸困难、呼吸衰竭多出现在伤后1~6小时,同时有牙关紧闭、口唇全身发绀、肌肉麻痹,最后常因呼吸突然停止而引起死亡。
●当患者出现睁眼困难、吞咽困难、呼吸节律改变或呼吸困难时,即予气管插管行机械通气,给予人工同步呼吸机辅助呼吸,持续中流量给氧,保证机体有个充足的氧供,组织细胞不发生缺氧性的病理性损害,为后续治疗打下基础。
●早期使用抗银环蛇毒血清乃治本之举、治源之策,它具有迅速而特异的疗效。抗银环蛇毒血清10000U加入生理盐水200ml中静滴,在静滴抗银环蛇毒血清前,先推注地塞米松10mg,以防银环蛇毒血清的过敏反应。
●预防控制脑、肺水肿是抢救银环蛇咬伤胜败的关键。短时间内应用大剂量地塞米松,可减轻和防止毛细血管内液外渗和钠、锌、钙离子的转移,从而减轻脑水肿的渗性利尿,并促使乳酸转化为葡萄糖以供能量,减轻脑内酸中毒,稳定溶酶体膜,防止与减少脑细胞的自溶和死亡。地塞米松常规用量每天20~30mg,甚至可增至50~80mg。亦可选用20%甘露醇或甘油果糖,还可并用速尿,以减轻毛细血管通透性,减少血浆外渗,从而减轻脑、肺水肿。
